李濤 裴航 呂強(qiáng) 齊林△ 牛光明

1)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

兒童椎管內(nèi)腫瘤約占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%。椎管內(nèi)腫瘤的安全切除取決于腫瘤的性質(zhì)及部位[1]。傳統(tǒng)椎板切除術(shù)后血腫形成和瘢痕組織侵入椎管，可造成局部粘連、繼發(fā)椎管狹窄和脊柱醫(yī)源性失穩(wěn)； 同時(shí)可伴發(fā)脫位和后凸導(dǎo)致脊柱畸形。本文通過對(duì)2011-01—2014-01在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行全椎板切開后應(yīng)用兩孔微鈦板內(nèi)固定椎管重建的43例椎管內(nèi)腫瘤患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，以分析微鈦板內(nèi)固定椎管重建術(shù)在兒童椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究納入2011-01—2014-01在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行全椎板切開后切除腫瘤、微鈦板內(nèi)固定椎管重建的43例椎管內(nèi)腫瘤患兒，均經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查確診。男23例，女20例；年齡 1.2～7.8歲，平均3.2歲。術(shù)前行脊柱256排螺旋CT平掃加三維重建，1.5T MRI平掃加增強(qiáng)檢查，確診為椎管內(nèi)腫瘤。均無前、后凸及側(cè)彎等先天性脊柱畸形。病變長度2.0～6.0 cm，占據(jù)2～5個(gè)椎體。頸段17例，胸段15例，腰骶段11例。居中28例，偏左側(cè)8例，偏右側(cè)7例。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，俯臥位，定位后取脊柱后正中縱切口。逐層沿椎板向兩側(cè)分離肌層和筋膜層至關(guān)節(jié)突，保留棘上韌帶及棘間韌帶。病變所在脊柱節(jié)段的椎板充分顯露后，使用美敦力高速磨鉆切開兩側(cè)椎板，切斷所需游離椎板頭尾兩端的棘間韌帶，取下椎板棘突復(fù)合體，在手術(shù)顯微鏡下切除腫瘤。打開硬脊膜者需無張力嚴(yán)密縫合修補(bǔ)。以預(yù)彎的微鈦板(2孔純鈦)及螺釘(1.6 mm×4 mm)將游離的椎板棘突復(fù)合體復(fù)位固定。2-0可吸收線將兩端棘間韌帶重新縫合，再將椎旁肌縫合至棘上韌帶，逐層縫閉切口。術(shù)中配合神經(jīng)電生理功能監(jiān)測，避免損傷脊髓及神經(jīng)根。術(shù)后嚴(yán)格臥床，佩戴支具6個(gè)月。患兒出院后于第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，以后復(fù)查，1次/a。主要行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查，包括行脊柱256排螺旋CT平掃加三維重建檢查，1.5T MRI平掃加增強(qiáng)檢查。

1.3標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)(1)采用改良McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床癥狀，見表1。(2)采用影像學(xué)評(píng)估手術(shù)后脊柱穩(wěn)定性。

表1 改良McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

43例患兒中，游離椎板節(jié)段2～5個(gè)，平均3個(gè)。39例(90.7%)病變完全切除，4例 (9.3%)部分切除。手術(shù)時(shí)間為105～145 min，平均120 min。術(shù)后病理：畸胎瘤10例，皮樣囊腫10例，表皮樣囊腫9例，蛛網(wǎng)膜囊腫8例，腸源性囊腫2例，室管膜瘤2例，星形細(xì)胞瘤2例。無因鈦板植入所致的脊髓神經(jīng)根損傷，無局部異常積液等并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，平均10.2個(gè)月。無死亡病例。術(shù)前改良McCormickⅢ～Ⅴ級(jí)患者31例，術(shù)后為4例，見表2。影像學(xué)隨訪顯示，所有患兒局部鈦板固定良好，無斷板、塌陷、移位，椎管無狹窄、側(cè)凸、后凸畸形，無脊柱失穩(wěn)征象。

表2 43例兒童椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)前后改良McCormick分級(jí)評(píng)價(jià)

3 討論

兒童椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)部位主要是頸、胸段，其次為腰骶段。根據(jù)病變所在解剖位置的差異，可分為硬脊膜外病變、髓外硬脊膜下病變、髓內(nèi)病變。兒童臨床癥狀不典型，由腫瘤所在位置及與脊髓的關(guān)系決定，常見癥狀包括疼痛、感覺和(或)運(yùn)動(dòng)無力。大多數(shù)患兒的脊柱MRI都能發(fā)現(xiàn)腫瘤，首選治療方法是手術(shù)切除[2]。

傳統(tǒng)椎板切除術(shù)可為術(shù)者提供足夠術(shù)野，但是切除椎板以后，脊柱后路生理解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，造成脊柱醫(yī)源性失穩(wěn)而導(dǎo)致脊柱畸形[3]。另外，椎板切除后，硬膜外瘢痕進(jìn)入椎管，可繼發(fā)新的神經(jīng)功能損傷，效果欠佳[4-5]。相關(guān)報(bào)道顯示，兒童椎板切除術(shù)后脊柱畸形的發(fā)生率在16%～100%[6]。

Denis[7]于1983年提出三柱理論，其根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將脊柱分為前、中、后柱三部分，三柱理論奠定了脊柱生物力學(xué)的研究基礎(chǔ)。椎體前部、前縱韌帶和纖維環(huán)前部構(gòu)成脊柱前柱，椎體后部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶及椎弓部構(gòu)成脊柱中柱，椎弓、小關(guān)節(jié)和后方的棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及關(guān)節(jié)囊構(gòu)成脊柱后柱。生物力學(xué)研究表明，脊柱縱向負(fù)荷的60%由中后柱承載[8]，當(dāng)出現(xiàn)兩柱或三柱結(jié)構(gòu)受損，尤其是中柱和后柱結(jié)構(gòu)受損，極易造成脊柱不穩(wěn)。

Raimondi[9]于1976年報(bào)道椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中將椎板-棘突復(fù)合體復(fù)位重建椎管。楊露露[10]等研究提出椎管重建手術(shù)方式，可減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率，縮短術(shù)后平均住院時(shí)間及臥床時(shí)間，降低了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。Ivan[11]等的長期隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)椎管重建手術(shù)治療的兒童，術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率明顯降低。孫樞文[12]等研究發(fā)現(xiàn)，椎管重建術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤能恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，較椎板切除更有優(yōu)勢。李玉偉[13]等研究也顯示，改良棘突椎板韌帶復(fù)合體回植術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性有一定保護(hù)作用。王曉東[14]等報(bào)道了3例椎板切開復(fù)位技術(shù)進(jìn)行椎管內(nèi)腫瘤切除患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)椎管重建可減少脊椎后柱結(jié)構(gòu)的損傷，能有效保護(hù)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。

本研究回顧性分析了采用微鈦板內(nèi)固定椎管重建術(shù)治療的患兒臨床資料，結(jié)果顯示，39例(90.7%)病變完全切除，4例 (9.3%)部分切除。臨床癥狀均明顯改善。其原因在于：(1)術(shù)中用微鈦板把游離的椎板-棘突復(fù)合體復(fù)位固定，重建脊柱的中、后柱生理解剖結(jié)構(gòu)，使之達(dá)到理論上的解剖復(fù)位，脊柱骨性組織等張力性結(jié)構(gòu)得到了剛性支撐，可防止發(fā)生脊柱不穩(wěn)。(2)術(shù)中將離斷棘間韌帶縫合，并將椎旁肌縫合至棘上韌帶，可有效防止發(fā)生晚期脊柱不穩(wěn)及漸進(jìn)性神經(jīng)功能障礙。影像學(xué)隨訪顯示，所有患兒局部鈦板固定良好，無移位、塌陷、斷板等情況發(fā)生，椎管無狹窄、側(cè)凸、后凸等畸形，無脊柱失穩(wěn)征象，長期隨訪所有患者均獲得骨性愈合。提示用微鈦板將椎板-棘突復(fù)合體復(fù)位后可有效重建脊柱的生理解剖結(jié)構(gòu)，是一種安全有效的手術(shù)方式，與上述有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相吻合。

綜上所述，微鈦板內(nèi)固定椎管重建術(shù)治療兒童椎管內(nèi)腫瘤，既可提供一個(gè)合適的手術(shù)視野，又可重建脊柱穩(wěn)定性，是一種安全、有效的手術(shù)方式。