鞏 匯,楊怡俠*,岳 海

(1.解放軍94162部隊(duì)醫(yī)院門診部，陜西 西安 710000；1*呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古藥品檢驗(yàn)研究院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

根據(jù)WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心的規(guī)定，藥品不良反應(yīng)(Adverse drug reaction，ADR)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)[1]。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲知或者發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)上報(bào)[2]。上報(bào)的原則為“可疑即報(bào)”。本文中醫(yī)院為蒙醫(yī)中醫(yī)?？漆t(yī)院，就診患者大多為老年慢性病患者。研究顯示老年人慢性病共病患病率較高,以共患2種慢性病最為常見(jiàn)[3]。老年慢性病患者服用藥物數(shù)量多，多重藥物聯(lián)用容易產(chǎn)生藥物不良事件，因多重藥物應(yīng)用產(chǎn)生的潛在不適當(dāng)用藥問(wèn)題日益突出[4]。通過(guò)對(duì)某院2017-2019年397例ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，探討特殊人群ADR發(fā)生特點(diǎn)，找出存在的問(wèn)題，選擇適合的方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提高合理用藥水平，降低ADR發(fā)生率，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

資料來(lái)源于某院2017年1月1日-2020年12月31日上報(bào)到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的459例ADR報(bào)告表，應(yīng)用Excel軟件中數(shù)據(jù)透視表等功能，采用回顧性分析分別對(duì)患者一般情況、藥物種類、給藥途徑以及ADR所累及系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)等相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

2.1.1患者性別與年齡

459例患者ADR報(bào)告中，男性患者166例(35.7%)，女性患者293例(64.3%)。女性患者ADR發(fā)生率高于男性。ADR發(fā)生率以60～<75歲的患者最多(47.06%)，其次為45～<60歲的患者(29.19%)和≥75歲的患者(18.08%)，60歲以上患者ADR發(fā)生率共占65.14%?；颊咝詣e與年齡分布情況見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡情況

2.1.2患者過(guò)敏史與ADR類型

459例患者ADR報(bào)告中，既往有過(guò)敏史患者115例(25.05%)，無(wú)過(guò)敏史患者337例(73.42%)，情況不詳患者7例(1.53%)。發(fā)生ADR患者中有四分之一有過(guò)敏史。

459例患者ADR報(bào)告中，已知一般和新的一般的ADR合計(jì)383例，所占比例最大，合計(jì)占到83.44%。已知嚴(yán)重和新的嚴(yán)重的ADR共76例，占比為16.56%。60歲以上患者嚴(yán)重ADR例數(shù)49例，占嚴(yán)重ADR的64.47%。已知嚴(yán)重和新的嚴(yán)重的ADR中有68例為靜脈給藥所致，占嚴(yán)重ADR的89%，其余5例為口服給藥所致，3例為局部給藥所致。ADR類型的情況見(jiàn)表2。

表2 ADR類型的情況

2.2 ADR涉及的藥品種類

上報(bào)的459例患者ADR報(bào)告中，涉及中成藥142例，占比30.94%；涉及腦血管、腦代謝及促智藥物84例，占比18.30%；抗微生物藥物63例，占比13.73%，這三類藥物合計(jì)占比62.97%。ADR涉及的藥品種類情況見(jiàn)表3。

表3 ADR涉及的藥品種類情況

ADR發(fā)生率排名前十位的藥品中，其中6種為中藥注射劑，發(fā)生ADR例數(shù)合計(jì)87例，占ADR總例數(shù)的18.96%； 2種西藥注射劑，發(fā)生ADR例數(shù)合計(jì)41例，占ADR總例數(shù)的8.93%；1種抗微生物藥物，發(fā)生ADR例數(shù)26例，占ADR總例數(shù)的5.66%； 1種口服制劑，發(fā)生ADR例數(shù)12例，占ADR總例數(shù)的2.61%。ADR發(fā)生率排名前十位的藥品見(jiàn)表4。

表4 ADR發(fā)生率排名前十位的藥品

2.3 ADR報(bào)告的給藥途徑

ADR報(bào)告給藥途徑中以靜脈滴注最多，總例數(shù)363例，占全部ADR例數(shù)的79.08%；口服給藥總例數(shù)72例，占全部ADR例數(shù)的15.90%，以上兩種給藥途徑合計(jì)436例，合計(jì)占比94.98%。ADR報(bào)告中給藥途徑情況見(jiàn)表5。

表5 ADR報(bào)告中給藥途徑情況

2.4 ADR所累及系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)

459例患者ADR報(bào)告中，ADR所累積系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)涉及最多的是皮膚及其附件損害，例數(shù)118例，占比25.71%；其次為中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害，例數(shù)105例，占比22.88%；再次為心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)損害，例數(shù)分別為64例和61例，占比為13.94%和13.29%。 ADR所累及系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)情況見(jiàn)表6。

表6 ADR所累及系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)情況

3 討論

3.1 患者一般情況

本文統(tǒng)計(jì)了某院4年來(lái)的459例ADR報(bào)告病例，發(fā)現(xiàn)女性患者ADR發(fā)生率高于男性，性別分布于國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心公布的數(shù)據(jù)一致[5]，本結(jié)果也與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告一致[6、7、8、9]。

某院60歲以上老年患者，ADR發(fā)生率占比接近總數(shù)的2/3，嚴(yán)重ADR發(fā)生率也很高，占到嚴(yán)重ADR的2/3上述兩項(xiàng)發(fā)生比例均遠(yuǎn)高于國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心公布的數(shù)據(jù)[5]。老年患者ADR發(fā)生率高的原因有：年齡增長(zhǎng)，機(jī)體生理功能減退，在藥物吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變，尤其是肝腎功能不同程度減退。同時(shí)老年患者基礎(chǔ)疾病多，用藥負(fù)責(zé)，容易因藥物建相互作用而引起不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致ADR發(fā)生率較高[10、11、12]。

某院為蒙醫(yī)中醫(yī)?？漆t(yī)院，老年病慢性病患者居多，且某院發(fā)生ADR患者中有四分之一有過(guò)敏史，更易發(fā)生不良反應(yīng)。建議臨床用藥時(shí)需重視患者ADR史及過(guò)敏史，慎重選擇藥物，盡量避免過(guò)敏事件的發(fā)生，并且需要對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)[13]。

3.2 ADR涉及的藥品種類

某院ADR報(bào)告中涉及的藥品品種中以中藥制劑最多，占1/3，其中包括；舒血寧注射液、血塞通注射液、刺五加注射液、苦碟子注射液、血栓通注射液、銀杏內(nèi)酯注射液等，均為臨床常用的中藥注射劑。在使用中藥注射劑中應(yīng)遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》首先應(yīng)辨病辨證，針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥[14]，臨床上不應(yīng)不經(jīng)辨證簡(jiǎn)單使用“活血化瘀”、“改善微循環(huán)”等就直接使用中藥注射劑，應(yīng)加強(qiáng)中藥注射劑的點(diǎn)評(píng)，加大中藥注射劑監(jiān)管力度。

ADR報(bào)告中涉及腦血管、腦代謝及促智藥物占第二位，占1/5，排名進(jìn)入前十位的兩個(gè)品種為己酮可可堿注射液注射液和煙酸注射液。有報(bào)道顯示，己酮可可堿注射液不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)10%[15]，其說(shuō)明書(shū)也指出其常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率均在5%以上，最多達(dá)30%左右。煙酸注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率也很高，2017年1月1日至2019年12月31日僅福建省上報(bào)的煙酸注射液的ADR高達(dá)1174例[16]。另?yè)?jù)報(bào)道，年齡≥60歲的患者煙酸注射液ADR的發(fā)生率高達(dá)71.3%[17]。臨床醫(yī)生在臨床中應(yīng)慎用不良反應(yīng)發(fā)生率較高的藥物，特別是高齡患者、既往有過(guò)敏史、肝腎功能減退等特殊人群。須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，并且根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整劑量，并且選擇適應(yīng)溶媒，嚴(yán)格控制滴速，并密切觀察，確?；颊哂盟幇踩?。

ADR報(bào)告中涉及抗微生物藥物占第三位，占比也接近1/5?？咕幬餅E用，使得耐藥菌不斷產(chǎn)生，以某院為例左氧氟沙星注射制劑使用最多，ADR發(fā)生率也最高，但該院左氧氟沙星注射制劑耐藥率高達(dá)75%，該情況需引起臨床醫(yī)生的高度重視。因此需要加強(qiáng)抗微生物藥物的管理，要求醫(yī)生必須嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》、《國(guó)家抗微生物治療指南》，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及用藥指征，合理使用抗微生物藥物[18]。

3.3 ADR報(bào)告的給藥途徑

459例ADR報(bào)告中，給藥途徑最多見(jiàn)為靜脈給藥，占比80.83%，其中以靜脈滴注為主，占比79.08%，注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，上述數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1、6、7、8、10、18]?？梢?jiàn)，主要原因是注射劑為直接將藥物注入靜脈，可能對(duì)血管產(chǎn)生刺激。注射劑中的微粒進(jìn)入血管可引起血管肉芽腫、靜脈炎及血栓。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈給藥指征，嚴(yán)格遵循 “能口服不肌注，能肌注不靜脈給藥”的安全用藥原則，降低ADR發(fā)生率[19]。

3.4 ADR所累及系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)

本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，ADR所累積系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)涉及最多的是皮膚及其附件損害，主要臨床表現(xiàn)為皮疹、斑疹、蕁麻疹、瘙癢等，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[7、10、18]；其次累及中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、面神經(jīng)麻痹等和心血管系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為心慌、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、血壓升高等。

綜上所述，藥品不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的有害反應(yīng)，在臨床上無(wú)法完全避免。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者年齡、過(guò)敏史，謹(jǐn)慎選擇藥物。特殊人群盡量避免使用不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥物，同時(shí)慎重使用中藥注射劑，嚴(yán)格按照國(guó)家各項(xiàng)指導(dǎo)原則和治療指南用藥。醫(yī)院要加強(qiáng)監(jiān)管，完善各項(xiàng)管理制度，通過(guò)培訓(xùn)、考核等多種辦法盡可能減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者生命安全。