趙 雪，桑婉玉

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特市 010000 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特市 010000)

中國2型糖尿病防治指南[1](2017年版)推薦，新診斷的2型糖尿病患者，如滿足以下條件：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0%或空腹血糖(FPG)≥11.1mmol/L,且合并較為顯著的高血糖，臨床上可以對(duì)患者采取2～12周的胰島素強(qiáng)化治療。多次胰島素皮下注射(MSII)和持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)是當(dāng)前胰島素短期強(qiáng)化治療的常用方式，為深入了解這兩種治療方式的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性區(qū)別，本文回顧性比較了兩種方案在臨床實(shí)際應(yīng)用中的情況，為臨床治療方案的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年1月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古人民醫(yī)院、鄂爾多斯市中心醫(yī)院、包鋼醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的初診2型糖尿病(T2DM)82例患者做回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病診斷滿足HbA1c≥9%或FPG≥11.1mmol/L；②在入院前未使用過調(diào)節(jié)血脂或控制血糖的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史，存在一定程度上的交流障礙；②嚴(yán)重肝腎疾病等臟器功能障礙；③糖尿病并發(fā)癥如糖尿病足，糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變；④妊娠期或哺乳期女性；⑤惡性腫瘤；嚴(yán)重感染。MSII組：男性32例，女性12例，年齡(44.74±13.53)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.99±4.02)kg/m2；CSII組：男性27例，女性11例，年齡(47.29±12.57)歲，BMI(26.21±4.61)kg/m2。兩組入院時(shí)HbA1c、年齡、空腹血糖(FPG)、BMI、空腹連接肽(C肽)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

MSII組于三餐前十分鐘皮下注射門冬胰島素(諾和銳，諾和諾德公司)及晚九點(diǎn)皮下注射甘精胰島素(來得時(shí)，賽諾菲公司)，起始劑量為0.5u/kg(體重)。

CSII組使用美國Minimed-712型胰島素泵和門冬胰島素(諾和銳，諾和諾德公司)，據(jù)患者體重計(jì)算胰島素使用量，其中50%作為每日基礎(chǔ)量，剩余50%分3份于三餐前十分鐘泵入，起始劑量為0.5u/kg。

根據(jù)餐前和睡前血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)量，據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前追加量，直至達(dá)到目標(biāo)血糖。入院治療中使用活力型羅氏血糖儀測(cè)空腹血糖(FPG)及餐后兩小時(shí)血糖(PPG2h)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者出院時(shí)的FPG、PPG2h、低血糖發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制結(jié)果比較

兩組患者經(jīng)治療后結(jié)果分析顯示，組間FPG、PPG2h及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組血糖控制結(jié)果比較

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

MSII組有2例患者出現(xiàn)低血糖，血糖分別為2.4及2.3 mmol/L；CSII組有1例低血糖患者，血糖為2.8 mmol/L，均呈現(xiàn)明顯出汗、饑餓感，無意識(shí)障礙，適量進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖事件(須醫(yī)療處理)。兩組中均未發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

2.3 兩組成本-效果分析比較

以兩組患者的住院費(fèi)用作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的成本(C)，即藥物治療方案所消耗資源的價(jià)值[2]。成本存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

以血糖下降百分率(E)(FPG和PPG2h)作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：E=G0-G1/G0*100%(G0：入院時(shí)血糖值，G1：出院時(shí)血糖值)。成本-效果比(C/E)表示產(chǎn)生的單位療效，兩組患者的治療方案C/E表明，F(xiàn)PG和PPG2h每下降1 %CSII組所花費(fèi)的成本均低于MSII組，見表 3。

表3 兩組患者成本-效果分析比較

3 討論

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證實(shí)強(qiáng)化治療可促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能的恢復(fù)，提升胰島素敏感性，并可保持血糖穩(wěn)定，減少低血糖的發(fā)生次數(shù)[4]。本文對(duì)兩種胰島素強(qiáng)化治療方案進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種治療方案在血糖控制效果方面無明顯差異，這與一些研究得出的結(jié)論類似[5]。

MSII操作較為繁瑣，多次注射會(huì)給患者帶來不便，甚至可能引發(fā)局部感染或脂肪萎縮，且因與生理性胰島素分泌機(jī)制差別較大，易造成低血糖及較大的血糖波動(dòng)(漂移)。經(jīng)常性的血糖漂移不僅損傷全身血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且易引起患者的恐慌及對(duì)治療的不信任心理，影響治療效果。CSII相對(duì)可以更好地模擬生理性胰島素分泌，其特定的高水平基礎(chǔ)量可有效控制黎明期的升血糖情況，維持患者整體的基礎(chǔ)血糖水平波動(dòng)幅度較小且穩(wěn)步下降，同時(shí)有效控制空腹及餐后血糖[6][7]。此外，相應(yīng)研究結(jié)果表明CSII與MSII相比，可使HbA1c下降0.2～0.4個(gè)百分點(diǎn)[5]，提高重癥患者的存活率[8]。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析可優(yōu)化臨床治療方案，以盡可能低的成本換取盡可能大的治療效益，減少支出。本研究在成本-效果分析中發(fā)現(xiàn)，CSII組住院費(fèi)用低于MSII組，F(xiàn)PG和PPG2h每下降1%，CSII組所花費(fèi)的成本也明顯低于MSII組，說明CSII組具有更好的經(jīng)濟(jì)性。

綜上，胰島素泵在作用和價(jià)格上更具有效性和經(jīng)濟(jì)性，是一種較為理想的選擇，建議在當(dāng)?shù)氐某踉\T2DM患者強(qiáng)化治療中推廣胰島素泵的使用。