張玉丹 劉曉 牛玉靈

【摘 要】 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎是一種少見(jiàn)慢性阻塞性肺疾病 病位主要在肺 由于小兒臟腑嬌弱 形氣未充 而肺為嬌臟 最易受邪 無(wú)論是外感六淫還是內(nèi)生痰、瘀等伏邪皆易侵襲肺臟 匿藏于肺絡(luò) 一遇新感引動(dòng)或伏邪勢(shì)盛 皆可痹阻氣道 導(dǎo)致肺氣宣發(fā)失常 出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作。文章試從伏邪致病的角度出發(fā)探討該病發(fā)病特點(diǎn) 以期為臨床辨證論治提供新的思路和方法 做到早發(fā)現(xiàn) 早干預(yù) 截?cái)嗥浒l(fā)病之源。

【關(guān)鍵詞】 伏邪;兒童閉塞性細(xì)支氣管炎;伏痰 伏瘀;發(fā)病特點(diǎn)

Abstract：Bronchiolitis obliterans in children is a rare chronic obstructive pulmonary disease. It is a clinically refractory disease. The disease is mainly in the lungs. The viscera is weak and the gas is not filled. The lungs are delicate and most susceptible. Evil， whether it is six external sensations or endogenous phlegm， blood stasis， etc.， can easily invade the lungs and hide in the lungs. When a new sensation triggers or the vomiting power is strong， it can block the airway， leading to abnormal lung gas ， Repeated coughing， wheezing episodes. Therefore， the author tries to explore the characteristics of the disease from the perspective of Fuxies disease， with a view to providing new ideas and methods for clinical dialectical treatment， so as to find early， intervene early， and cut off the source of its incidence.

Keywords：Fuxie; Children With Bronchiolitis Obliterans; Phlegm and Stasis; Incidence Characteristics

閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis obliterans BO）是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征 臨床表現(xiàn)為氣道損傷后的持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸困難[1]。其是一種少見(jiàn)的纖維變性慢性阻塞性肺疾病 可致下呼吸道小氣道狹窄甚至完全閉塞[2]。確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究[3-4]表明 上皮細(xì)胞損傷和對(duì)外界環(huán)境損傷的固有免疫是最關(guān)鍵的致病因素 多繼發(fā)于重癥肺部感染 如支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染等 肺移植等一些免疫系統(tǒng)疾病后繼發(fā)也有報(bào)道。胸部高分辨CT示馬賽克灌注征 肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙 肺活檢是診斷兒童BO的金標(biāo)準(zhǔn) 但因其為有創(chuàng)檢查 且BO病變呈“補(bǔ)丁樣”分布 故臨床開(kāi)展不多。兒童BO是兒科較為棘手的慢性肺部疾病 臨床主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔以支氣管擴(kuò)張劑、小劑量阿奇霉素甚至是免疫抑制劑等對(duì)癥支持治療。該病反復(fù)發(fā)作 預(yù)后較差 目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化治療。近年來(lái) 中醫(yī)藥治療逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì) 在早診斷、早治療以及降低本病的病死率方面起到了重要作用。

1 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)“兒童閉塞性細(xì)支氣管炎”的病名記載 現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其反復(fù)咳嗽、喘息等癥狀將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺萎”“馬脾風(fēng)”“肺痹”等范疇。在這其中 以“肺痹”和“喘證”論治較多 如《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》所云：“肺痹者 煩滿喘而嘔?！狈螝庥糸] 宣發(fā)肅降功能失常則出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀;如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中之“上氣” 即指喘證 呼吸急促 甚則鼻翼煽動(dòng)、張口抬肩、不能平臥為特征的一種病證。病位主要在肺 以肺虛為本 痰、瘀為標(biāo) 病程日久 則虛實(shí)夾雜 也可涉及多臟。

2 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎與伏邪理論的關(guān)系

《中醫(yī)大辭典》中指出伏邪為藏伏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病的病邪 此為廣義的伏邪概念 泛指一切潛于機(jī)體擇時(shí)而發(fā)的致病邪氣。王燕昌在《王氏醫(yī)存》指出 “伏匿諸病 六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之”[5]。清代葉子雨在《伏氣解》一書(shū)中提出：“伏氣之為病 六淫皆可 豈僅一端”。劉吉人的《伏邪新書(shū)》曰： “伏邪為病……凡近世醫(yī)生所謂調(diào)理本癥是也 以其病持久而徐 變動(dòng)不速 奏效不易故也”[6]。認(rèn)為臨床不易治療 反復(fù)發(fā)作以及所謂調(diào)理本癥的疾病都可以歸咎于伏邪致病 這些學(xué)說(shuō)都極大的豐富了伏邪的理論 也擴(kuò)大了“伏邪”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童BO是各種原因?qū)е碌募?xì)支氣管上皮組織及周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷和炎癥 修復(fù)不當(dāng)后進(jìn)一步刺激固有免疫系統(tǒng) 引起上皮細(xì)胞功能障礙、氣道纖維化 逐漸形成的不可逆纖維病變及氣道阻塞[7]。這些炎癥與損傷導(dǎo)致的纖維病變和氣道阻塞從中醫(yī)學(xué)角度看也可以歸于“伏邪”范疇 兒童BO主要是以肺部病變?yōu)橹?且病程較長(zhǎng) 常反復(fù)發(fā)作 屬本虛標(biāo)實(shí)之證 而至虛之處 便是客邪之處 小兒先天稟賦不足 臟腑嬌嫩 肺居高位 主氣 司呼吸 開(kāi)竅于鼻 外合皮毛 不耐寒熱 最易受邪 外來(lái)有形邪氣 由風(fēng)裹挾 自口鼻而入 伏于肺脈 損傷肺絡(luò) 暗耗正氣 邪氣侵襲機(jī)體 臟腑功能失調(diào) 痰濁、瘀血等內(nèi)生伏邪暗藏肺脈 伏邪積久 逾時(shí)而發(fā) 或每遇外感六淫引動(dòng) 皆可導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作 纏綿難愈。

3 從伏邪理論探討兒童閉塞性細(xì)支氣管炎

3.1 伏邪的形成 伏邪的來(lái)源多種多樣， 但都具有隱匿和纏綿難愈的特點(diǎn)[8]。兒童閉塞性細(xì)支氣管炎患兒體內(nèi)之伏邪可由外感六淫邪氣而生 也可由痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物形成的內(nèi)生實(shí)邪所致。從整體來(lái)看 外感與內(nèi)生伏邪是相互影響的 并可以繼發(fā)病理邪氣 進(jìn)一步加重此病 導(dǎo)致疾病纏綿難愈[9-10]。無(wú)論何種原因?qū)е碌男皻夥?必然都是伴隨正氣的虧虛 如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊 其氣必虛”。小兒臟腑嬌嫩 形氣未充 不耐攻伐 加之小兒脾常不足 肺常不足 腎常虛 兒童BO的發(fā)生首先是肺部細(xì)支氣管組織的損傷 即有感邪后正虛存在 邪氣伏藏 炎癥和異常組織修復(fù)可視為匿藏于肺部的內(nèi)生伏邪 促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑 引起肺通氣功能障礙。所以 無(wú)論是外感六淫邪氣 或是內(nèi)傷雜病機(jī)體不調(diào)所致邪氣伏藏于內(nèi) 導(dǎo)致的肺氣耗損 絡(luò)脈損傷 皆可引起兒童BO的發(fā)生。

3.1.1 外感伏邪 又稱(chēng)外感六淫伏邪 由于四時(shí)氣候差異 每逢天氣驟變 往往為六淫邪氣強(qiáng)盛、疾病多發(fā)之時(shí)。小兒肺臟嬌嫩 衛(wèi)外不足 易受邪侵 這也是伏邪留伏肺絡(luò)的重要原因。雖六淫伏邪皆可致病 但兒童BO多以伏風(fēng)、伏寒、伏熱之邪為主。風(fēng)為百病之長(zhǎng) 一年四季風(fēng)氣淫盛 常易兼夾其他邪氣為患 如夾濕、夾寒、夾熱、夾燥等 肺為華蓋 主呼吸 風(fēng)邪襲人 不論何處受邪 必內(nèi)歸于肺 風(fēng)性善行數(shù)變 小兒形氣未充 肺常不足 抗病力弱 最易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪。寒為陰邪 其性凝滯、收引 寒邪侵犯人體可使機(jī)體氣機(jī)收斂 經(jīng)絡(luò)筋脈收縮 氣血津液運(yùn)行遲緩 易使邪氣留伏阻于肺絡(luò) 肺為清肅之臟 不能容得邪氣 感受寒邪后若驅(qū)邪不當(dāng) 使得寒邪伏藏體內(nèi) 亦可從寒化熱 伏而為患 素有伏寒化溫之說(shuō)。小兒肺本為嬌臟 不耐寒熱 熱為陽(yáng)邪 風(fēng)熱之邪 侵襲肺絡(luò) 易耗氣傷陰 煎灼津液 邪伏日久則使肺絡(luò)耗傷。

3.1.2 內(nèi)生伏邪 正所謂“正氣存內(nèi) 邪不可干” 小兒臟腑成而未全 全而未壯 兒童BO主要是以肺部受邪為主 然五臟六腑之邪皆能相互影響上歸于肺而致咳喘。兒童BO的內(nèi)生伏邪主要為痰飲、瘀血這類(lèi)有形實(shí)邪 伏痰、伏瘀的產(chǎn)生主要是由于病邪留于體內(nèi) 影響臟腑氣化功能 肺失布津 脾失運(yùn)化 腎失蒸騰 以致津液凝聚成痰 氣虛血瘀 更有外感六淫之邪伏而不祛 進(jìn)一步影響機(jī)體 導(dǎo)致五臟六腑功能失調(diào) 化為有形之邪伏藏肺絡(luò)[11]。小兒肺常不足 邪氣由表入里 伏于肺脈 耗傷肺氣 使肺的宣發(fā)肅降功能失常 水液代謝有賴(lài)肺氣的宣發(fā)肅降 肺氣被傷 不能輸津四布 通調(diào)水道下輸膀胱 使水液代謝受阻 日久煎熬成痰液儲(chǔ)于肺部 形成伏痰。小兒脾常虛 加之飲食不節(jié) 易傷脾胃之氣 脾胃為后天之本 肺之氣有賴(lài)脾之精微充養(yǎng) 脾胃虛弱 則運(yùn)化水濕能力下降 易釀生痰邪。小兒腎常虛 邪氣侵襲人體 日久則腎氣虛 蒸騰氣化功能失常 不能溫運(yùn)脾陽(yáng) 則亦使痰邪遺留。痰邪伏于肺絡(luò) 肺氣虛耗 氣虛則無(wú)以助血運(yùn)行發(fā)而為瘀 日久則伏痰致瘀阻塞肺絡(luò) 引發(fā)咳嗽、喘息之癥。

3.2 伏邪發(fā)病 伏邪的發(fā)病原理與其形成原理相似 兒童BO的發(fā)病 素有新感引動(dòng)和伏邪自發(fā)兩種 從整體來(lái)看 既有四時(shí)寒溫變化之外感邪氣引動(dòng) 又有內(nèi)生邪氣伏久而使臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病變。伏邪伏久 耗傷正氣 每逢氣候變化 寒熱驟變之時(shí) 最易引動(dòng)體內(nèi)伏邪而發(fā)病 而伏痰、伏瘀等內(nèi)生伏邪也可作為病理產(chǎn)物 壅塞肺絡(luò) 耗傷正氣 久而久之 邪氣愈盛則正氣愈虛 積累到一定程度 正不能敵邪則使伏邪外發(fā)而為病。

3.2.1 新感引動(dòng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇曰： “冬傷于寒 春必病溫;春傷于風(fēng) 夏生飧泄;夏傷于暑 秋必痎瘧;秋傷于濕 冬生咳嗽”。四時(shí)季節(jié)交替 陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之時(shí) 多為天時(shí)觸犯伏邪 疾病多發(fā)之時(shí)。兒童BO屬西醫(yī)學(xué)“小兒呼吸系統(tǒng)疾病”范疇 由于小兒體質(zhì)原因 秋冬和冬春交替氣候變化之時(shí)又是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)期 一般六淫邪氣侵襲人體 短期內(nèi)不可能導(dǎo)致BO的發(fā)生 由外感六淫邪氣造成的兒童BO 其實(shí)質(zhì)六淫邪氣只是誘因 新感邪氣鼓動(dòng)正氣外出 從而引動(dòng)暗藏于肺部伏邪才是疾病的根本。又如《幼科發(fā)揮·喘嗽》曰：“或有喘疾 遇寒冷而發(fā) 發(fā)則連綿不已 發(fā)過(guò)如常 有時(shí)復(fù)發(fā) 此為宿疾?！狈傲舴问琴砀?外感六淫觸動(dòng)肺絡(luò)伏痰 壅塞氣道 氣機(jī)不利 肺氣郁閉而致喘息發(fā)生。

3.2.2 伏邪自發(fā) 伏邪可以流竄于身體的任何正氣不足的部位 伏邪深伏肺絡(luò) 內(nèi)藏臟腑 流注全身 伺機(jī)為患 正盛則伏而不發(fā) 正虛則出而為病 或是人體內(nèi)正氣逐漸充盈 充盈至足以抗邪的程度則邪氣得以外發(fā)[12]。伏邪經(jīng)由量變的累積 到達(dá)質(zhì)變的發(fā)病 是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程 臨床上許多慢性疾病大都遵循這一發(fā)病特點(diǎn)。伏邪藏于體內(nèi) 很少有自愈的可能 常常會(huì)隨著時(shí)間的不斷推移而進(jìn)展 對(duì)人的影響也逐漸擴(kuò)大 所伏之邪氣也可以由少到多 由弱到強(qiáng) 如章虛谷言“如煙之漸熏 水之漸積”。疾病尚未發(fā)作之時(shí) 患兒常常無(wú)任何癥狀 也不能采取相應(yīng)的措施截?cái)嗖〕?待到伏邪積累到一定程度 或已存在部分器質(zhì)性病變。兒童BO的病理產(chǎn)物多為痰、瘀 如《血證論》曰：“蓋人身氣道 不可有壅滯 內(nèi)有瘀血 則阻礙氣道 不得升降而喘”。伏痰、伏瘀皆為有形之邪 可壅阻氣道 阻滯氣機(jī) 致使肺失宣降 導(dǎo)致咳嗽、喘息發(fā)作。津血同源 痰瘀相互滋生 又可導(dǎo)致氣虛 因?qū)嵵绿?因虛致實(shí) 虛實(shí)夾雜 形成惡性循環(huán)[13]。

4 辨證論治 祛除伏邪

根據(jù)伏邪致病的特點(diǎn) 在辨證治療兒童BO的基礎(chǔ)上重視祛除伏邪 不僅治療已發(fā)的癥狀 還要重視對(duì)伏而未發(fā)之邪的清除。根據(jù)伏邪產(chǎn)生的原因和類(lèi)型 針對(duì)不同的伏邪 可采用不同的方法 責(zé)之于外感者 在袪邪的同時(shí)要充分考慮若袪邪不當(dāng)可使外感之邪內(nèi)伏為患 在注重祛除外因的同時(shí)給予疏風(fēng)宣肺、透邪外達(dá)、化痰通絡(luò)等治法 注重驅(qū)邪而不傷正;責(zé)之于內(nèi)生者 要充分考慮正虛的存在 在宣肺開(kāi)閉、化痰平喘的基礎(chǔ)上要兼顧扶正 既要注重搜剔暗貯于肺絡(luò)之伏痰、伏瘀 又要從根本上杜絕這些病理產(chǎn)物產(chǎn)生的原因 從而使邪氣得出 正氣得復(fù)。同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)日常護(hù)理的重要性 小兒寒溫不知自調(diào) 在罹患了支原體肺炎、腺病毒肺炎、重癥肺炎等嚴(yán)重呼吸道疾病后 或出現(xiàn)反復(fù)肺炎 多種病原菌混合感染后 不應(yīng)僅僅滿足于治療后臨床癥狀的好轉(zhuǎn) 更需對(duì)肺部遺留的損傷問(wèn)題加以重視 警惕其發(fā)展為兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的可能 認(rèn)識(shí)到對(duì)體內(nèi)伏邪的祛除以及正氣恢復(fù)的重要性。

5 小結(jié)

伏邪理論由來(lái)已久 自古以來(lái)更是為大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同 伏邪之氣 疾病之源也 越來(lái)越多的隱匿發(fā)作性疑難疾病可以用伏邪理論來(lái)闡釋其病因病機(jī)。筆者從伏邪的產(chǎn)生 發(fā)展及演變趨勢(shì)動(dòng)態(tài)揭示了兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)病特點(diǎn) 本著中醫(yī)“未病先防 既病防變”的治病理念 在治療過(guò)程中 倡導(dǎo)應(yīng)重視祛除伏邪 做到截?cái)喾爸搭^ 使邪無(wú)所藏之地 從而減少兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)病率。

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（收稿日期：2021-09-07 編輯：陶希睿）