張繼紅，梁旭霞，張 春

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFD)是臨床上婦產(chǎn)科常見的疾病之一[1]，是由于盆底組織損傷所致的缺陷性綜合征,多表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)階段臨床對PFD發(fā)病機制研究發(fā)現(xiàn)，各種各樣的病因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱從而引起盆腔臟器解剖位置改變及盆腔器官功能異常占主要因素。本病產(chǎn)后女性多發(fā)，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，約有40%的已婚已育女性有不同程度的盆底功能損傷[2]。POP量化系統(tǒng)即盆腔臟器脫垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantification,POP-Q)，是1996年由國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)、美國婦科泌尿協(xié)會、美國婦外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合修訂并通過。POP-Q系統(tǒng)規(guī)定，需根據(jù)3條徑線，即生殖道裂隙(genital hiatus,GH)長度、會陰體(perineal body,PB)長度、陰道總長度(total vaginal length,TVL)及6個點，即陰道前壁中線離處女膜緣3 cm處(Aa)、陰道前壁脫出離處女膜最遠處(Ba)、陰道后壁中線離處女膜緣3 cm處(Ap)、陰道后壁脫出離處女膜最遠處(Bp)、處女膜參照點(C)及陰道后穹隆距離處女膜處(D)點的測量結(jié)果確定POP程度[3]。本研究旨在分析基于POP-Q評分系統(tǒng)對不同方式分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底損傷的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2016-11～2019-12分娩的初產(chǎn)婦240例作為研究對象。納入標準：(1)年齡22～36歲；(2)孕前體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)18～23 kg/m2；(3)足月、單胎、頭先露活產(chǎn)兒；(4)新生兒出生體重2 500～3 500 g；(5)簽署知情同意書；(6)初產(chǎn)婦。排除標準[4]：(1)經(jīng)產(chǎn)婦；(2)盆腔手術(shù)史；(3)孕前合并PFD、生殖道畸形；(4)泌尿系統(tǒng)感染史；(5)產(chǎn)科嚴重合并癥、并發(fā)癥；(6)器質(zhì)性疾病；(7)吸煙史。按分娩方式不同分為為剖宮產(chǎn)組(觀察組)120例和陰道分娩組(對照組)120例。兩組年齡、孕前BMI、新生兒出生體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1 POP-Q評分系統(tǒng)指標檢測[5]兩組均于產(chǎn)后6周進行POP-Q指標檢測，包括GH長度、PB長度、TVL、Aa、Ba、Ap、Bp、C、D及POP分度。行盆底檢查時令研究對象取膀胱截石位，于屏氣狀態(tài)測定各項指標。檢查時均要求由熟練掌握POP-Q評分系統(tǒng)的同一位婦產(chǎn)科醫(yī)師進行檢測。

1.2.2 POP臨床分度標準 參照WHO標準[6]，0度：無脫垂，Aa、Ba、Ap、Bp均-3 cm，D點量化值<(TVL-2)cm；Ⅰ度：脫垂最遠端距處女膜<1 cm(量化值-3～-1 cm)；Ⅱ度：脫垂最遠端距處女膜<1 cm(量化值-1～+1 cm)；Ⅲ度：脫垂最遠端超過處女膜>1 cm，<(TVL-2)cm，量化值+1～(TVL-2)cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻，宮頸脫垂>(TVL-2)cm。根據(jù)脫垂部位臨床上統(tǒng)一將POP分為陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂及子宮脫垂。以上檢測指標中，POP-Q評分系統(tǒng)的Aa、Ba點代表陰道前壁脫垂程度；Ap、Bp點代表陰道后壁脫垂程度；C、D點代表子宮脫垂程度。

1.3觀察指標 (1)SUI參照ICS標準[7]。體位改變、打噴嚏、大笑、咳嗽等引起腹壓突然增高時，患者不自主漏尿。(2)盆底電診斷。兩組研究對象均使用盆底肌肉刺激治療儀(型號：PHENIXUBS4，法國Electronic Concept Lignon Innovation公司)，測定以下指標：①盆底肌力：Ⅰ類肌力表示陰道收縮維持于陰道最大收縮度>40%保持的最長時間，分為0級(保持0 s)、1級(保持1 s)、2級(保持2 s)、3級(保持3 s)、4級(保持4 s)、5級(保持5 s或以上)。Ⅱ類肌力表示陰道快速收縮的陰道收縮最大強度>60%重復(fù)的次數(shù)，分為1級(持續(xù)1次)、2級(持續(xù)2次)、3級(持續(xù)3次)、4級(持續(xù)4次)、5級(持續(xù)5次或以上)。盆底肌力>3級提示正常[8]。②陰道壓力：將氣囊壓力探頭放置在陰道內(nèi)，通過壓力轉(zhuǎn)化器檢測最大收縮壓力值。正常參考范圍80～150 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[9]。③肌肉疲勞度：所有患者均接受盆底電生理檢查，以收縮曲線最高點與6 s終點的最高點之間下降比率的百分比來評估肌肉疲勞度，0%為正常值，低于0%表示異常[10]，分類同盆底肌力。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)后6周POP-Q評分系統(tǒng)指標比較 觀察組Aa、Ba、Ap、Bp、GH長度、PB長度、TVL均優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組D點水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后6周POP-Q評分系統(tǒng)指標比較

2.2兩組產(chǎn)后6周POP發(fā)生情況比較 觀察組陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂分度低于對照組(P<0.05)，兩組子宮脫垂分度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后6周POP發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)后6周SUI發(fā)生率及盆底評估情況比較 兩組產(chǎn)后SUI、陰道壓力異常、肌肉疲勞度異常、盆底肌力異常發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后6周SUI發(fā)生率及盆底評估情況比較[n(%)]

3 討論

3.1本研究顯示，觀察組陰道前壁、后壁脫垂率及分度均低于對照組。原因可能是產(chǎn)婦通過陰道分娩時，胎兒的頭部會依次逐漸通過軟產(chǎn)道以及骨性產(chǎn)道，會對盆底以及陰道產(chǎn)生擠壓與牽拉力，對盆底肌肉、神經(jīng)組織產(chǎn)生影響，若影響程度大過神經(jīng)以及肌肉的承受程度，將會對盆底支持組織的韌帶和結(jié)締組織產(chǎn)生損害，會導(dǎo)致盆腔臟器的位置變換，甚至嚴重損傷盆底肌與筋膜，影響盆腔正常功能[11]。相較而言，剖宮產(chǎn)分娩方式能夠有效減少上述損傷，可以對盆底肌肉、神經(jīng)起到相對保護性的作用[9，12-13]。兩組研究對象子宮脫垂率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與產(chǎn)婦產(chǎn)次、年齡、觀察時間等因素有關(guān)。同時，POP-Q評分系統(tǒng)中，D反映子宮脫垂程度；Ap、Bp反映陰道后壁脫垂度；Aa、Ba反映陰道前壁脫垂度。本研究觀察組Aa、Ba、Ap、Bp、GH長度、PB長度、TVL均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組D點水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這從側(cè)面印證了兩種分娩方式對POP的影響。兩組產(chǎn)后SUI、陰道壓力異常、肌肉疲勞度異常、盆底肌力異常發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。推測其原因可能為通過陰道分娩的方式會使盆底肌部分去神經(jīng)支配、陰部神經(jīng)障礙，這個改變在SUI、盆底肌力異常中尤為明顯[14-16]。

3.2有研究[17]發(fā)現(xiàn)，在多種危險因素，如年齡、妊娠與陰道分娩、雌激素水平低下、嗜煙、盆腔手術(shù)史等的綜合作用下，女性PFD發(fā)病率升高。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，女性盆底肌肉極易受傷，與懷孕和分娩過程中盆腔內(nèi)臟器很難維持在正常位置上有關(guān)，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙，患者大多表現(xiàn)為陰道松弛以及SUI，嚴重者甚至出現(xiàn)盆腔器官脫落的情況，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。研究[18]表明，產(chǎn)婦的分娩方式、多次妊娠、盆腔手術(shù)、肥胖等因素均會誘發(fā)PFD，其中，分娩方式與PFD關(guān)聯(lián)較大[19]。對于患者及醫(yī)師來說，產(chǎn)婦的分娩質(zhì)量應(yīng)受到重視及關(guān)注，做好產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)鍛煉，積極聯(lián)合預(yù)防PFD的發(fā)生。

綜上所述，不同分娩方式對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響明顯，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的損傷相對較小，應(yīng)加強產(chǎn)婦產(chǎn)褥期鍛煉，促進盆底功能恢復(fù)。