馮桂英，鐘婷婷，楊大艷，陳其青，謝 琳，景香香

海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院超聲科，海南 ?？?70311

在2012年第4版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類（簡稱2012版分類）［1］中，將具有大汗腺細胞特點的浸潤性癌均歸類為伴大汗腺分化浸潤性乳腺癌（invasive breast carcinoma with apocrine differentiation，BCAD）。BCAD是一類少見的特殊類型乳腺惡性腫瘤，目前國內(nèi)外關(guān)于BCAD的超聲報道均較少，多為個案報道［2-4］。由于任何一種類型和級別的乳腺癌均可出現(xiàn)大汗腺分化，而各病灶的超聲表現(xiàn)與其病理學特點密切相關(guān)，因此分析各類病理學亞型的BCAD超聲聲像特點有利于及時診斷疾病。本研究根據(jù)癌灶中是否含有其他癌成分將BCAD分為單純性大汗腺癌（pure apocrine carcinoma，PAC）和混合性大汗腺癌（mixed apocrine carcinoma，MAC）兩種病理學亞型，總結(jié)其臨床特點與超聲表現(xiàn)特征，以提高超聲醫(yī)師對此類癌的認識和診斷能力。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2019年12月于海南省人民醫(yī)院行超聲檢查且進行手術(shù)后病理學檢查的BCAD患者13例，共14個病灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的DC-8CV、法國Supersonic Imagine公司的Aixplorer及美國GE公司的Logiq E9等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～15 MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位，全面掃查乳腺，觀察腫塊大小、方位、形態(tài)（橢圓形及不規(guī)則形）、邊緣（光整及不光整）、內(nèi)部回聲（包括實性低回聲、囊實性回聲）、后方回聲（包括無改變、衰減、增強）、高回聲暈、微鈣化、導管、皮膚、肌肉及乳房懸韌帶改變等情況。其中不光整包括微小分葉、成角及毛刺征。由2名超聲科主治醫(yī)師調(diào)取超聲資料進行判讀，意見不同時共同商議達成一致。

1.2.3 腫瘤血供情況

根據(jù)Adler半定量法［5］分為4級：0級表示病灶內(nèi)及邊緣無血流信號；Ⅰ級表示可見1～2個點狀血流或短棒狀血流信號；Ⅱ級表示3～4個點狀或1條長條血流；Ⅲ級表示5個及以上點狀或2條重要血管。

1.2.4 乳腺腫塊風險分層

參照2013年美國放射學會（American College of Rediology，ACR）提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report and Data System，BI-RADS）分類標準［6］進行風險分層：BI-RADS 2類，良性；3類，惡性可能性≤2%；4a類，惡性可能性2%～10%；4b類，惡性可能性10%～50%；4c類，惡性可能性50%～95%；5類，惡性≥95%。以4a類及以上為診斷惡性，3類及以下為良性。

2 結(jié) 果

14個BCAD病灶中，8個為PAC，6個為MAC，后者包括BCAD伴導管內(nèi)癌4例，BCAD伴微乳頭狀亞型黏液癌及導管內(nèi)癌1例，BCAD伴導管內(nèi)乳頭狀癌及導管內(nèi)癌1例?；颊呔鶠榕裕R床表現(xiàn)：1例出現(xiàn)皮膚破潰及滲液，1例出現(xiàn)乳頭皮疹，1例捫及腫塊伴脹痛，1例8年前因右乳浸潤性導管癌已切除右乳，此次為捫及左乳腫塊就診，其余9例以自覺觸及或體檢行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊為主訴。年齡為35～80歲，平均年齡（52.71±12.39）歲；病灶位于右乳外上象限4例，左乳外上象限6例，左乳內(nèi)上象限2例，左乳內(nèi)下象限1例，占據(jù)整個乳腺者1例；最大徑10～81 mm，平均（26.29±17.61）mm；所有病灶均為平行方位，且不伴有后方回聲衰減、高回聲暈、皮膚、肌肉及乳房懸韌帶改變，典型超聲聲像圖見圖1，其他超聲特征見表1。

表1 BCAD的超聲表現(xiàn)

圖1 BCAD超聲聲像圖

3 討 論

2003年，Tavassoli等［7］將90%以上顯示為大汗腺細胞學形態(tài)和免疫表型特征的癌命名為乳腺大汗腺癌，其通常由乳腺的大汗腺化生而來，屬于上皮性腫瘤的范疇，占乳腺癌的0.4%～4.0%［8］，其超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整的低回聲團塊，與常見的非特殊型浸潤性乳腺癌不易區(qū)分［2-4］。2012版分類［1］為了更好地指導臨床治療及判斷預(yù)后，將所有具備大汗腺細胞特點的浸潤性癌均歸屬于BCAD，但乳腺各類癌灶的超聲表現(xiàn)與其病理學特點相關(guān)，不同病理學亞型的BCAD可能具有不一樣的聲像特點。

多數(shù)文獻［2-4］顯示，BCAD表現(xiàn)為實性低回聲團，也有個案報道［9］中BCAD表現(xiàn)為囊實性回聲，本文資料顯示，50.0%（4/8）PAC表現(xiàn)為囊實性回聲，83.3%（5/6）MAC以實性低回聲為主；92.9%（13/14）BCAD邊緣不光整，并以成角狀生長為主76.9%（10/13），與王紅艷等［2］報道的25.0%（3/12）BCAD呈毛刺狀邊緣不一致；PAC、MAC均出現(xiàn)較高比例的微鈣化，分別為75.0%（6/8）、50.0%（3/6），分析原因除了與MAC混有一定比例的導管內(nèi)癌相關(guān)［10］外，還提示此類癌細胞生長較快，易缺氧壞死，導致鈣鹽沉積較多；一般認為病灶后方回聲的改變與超聲波在組織傳播過程中的衰減程度相關(guān)，本組資料中僅有28.6%（4/14）BCAD出現(xiàn)后方回聲增強，低于文獻［2］報道的58.3%，其中PAC的后方回聲增強率高于MAC，分別為37.5%（3/8）及16.7%（1/6），推測原因與PAC中囊實性回聲的例數(shù)較MAC多或BCAD中的膠原間質(zhì)含量較少相關(guān)。本組資料有1例MAC病灶旁出現(xiàn)導管增寬，其病理組織混有導管內(nèi)乳頭狀癌成分，推測其導管增寬可能與該成分相關(guān)。在王紅艷等［2］的研究中，8.3%（1/12）BCAD的內(nèi)部見雙線樣管壁結(jié)構(gòu)回聲，且另有8.3%（1/12）者確診前曾診斷為乳腺導管彌漫性擴張，因此推測認為BCAD的發(fā)生可能與乳腺腺管阻塞有關(guān)，但本組資料中并無此征象，有待于今后在臨床工作中觀察與證實。

本組資料超聲定性診斷與病理學檢查符合率為78.6%（11/14）。在誤診的3例病灶中，1例呈囊實性回聲的MAC病灶邊緣雖為微小分葉，因占位感不明顯且乏血供被誤診為增生結(jié)節(jié)合并囊性變；另1例呈囊實性回聲的PAC雖邊緣成角狀生長，但團塊內(nèi)實性部分少，血流分布于囊壁上；1例為橢圓形的實性低回聲團，雖邊緣成微小分葉并且內(nèi)部見數(shù)枚小鈣化斑，但周邊似見包膜回聲，被誤診為纖維腺瘤。追究以上誤診原因，與超聲科醫(yī)師經(jīng)驗不足且對此類癌的聲像特征缺乏認識有一定關(guān)系。此外，以上誤診的患者均＞40歲（分別為47、52及80歲），鑒于中老年女性［平均（52.71±12.39）歲］也是此類癌的好發(fā)人群，因此對于該群體乳腺內(nèi)邊緣不光整的病灶，尤其是伴液化或鈣化斑者，應(yīng)慎重診斷或適當給予BI-RADS升類。值得關(guān)注的是，多數(shù)文獻報道BCAD多位于外上象限［2］或左乳［4，11］，本研究也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，BCAD位于外上象限者占71.4%（10/14），其中60.0%（6/10）位于左乳外上象限。因此在臨床超聲診斷工作中，除了關(guān)注患者年齡及超聲表現(xiàn)，還應(yīng)將腫塊的發(fā)生位置納入考慮范圍。

本研究不足之處：樣本量較少，暫無法對PAC與MAC的臨床及超聲表現(xiàn)特點進行統(tǒng)計學分析，期待未來在增大樣本量的基礎(chǔ)上進一步研究。

綜上所述，BCAD發(fā)生的位置及超聲聲像圖具有一定特殊性，雖超聲多表現(xiàn)為惡性腫瘤征象，但特征性聲像并不明顯，因此明確診斷仍需進一步行病理學活檢。