吳成態(tài)，楊 杰，吳文靜，王小琴△

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2 湖北省中醫(yī)院

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一［1］。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示DN 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已超過(guò)慢性腎小球腎炎而成為慢性腎臟病的首要病因［2］。DN 一旦進(jìn)展到終末期，病情很難逆轉(zhuǎn)且病死率高，所以早期防治至關(guān)重要［3］。西醫(yī)針對(duì)DN的治療措施主要包括降糖、降壓、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂及降低尿蛋白等［4］。這些措施在延緩DN進(jìn)展方面起重要作用，但療效有限。近年來(lái)中醫(yī)在DN 的診斷及治療方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［5］。本研究通過(guò)分析中醫(yī)藥治療早期糖尿病腎?。╡arly diabetic nephropathy，EDN）的文獻(xiàn)，探究EDN 中醫(yī)用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料檢索萬(wàn)方、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“早期糖尿病腎病”或“糖尿病腎病Ⅲ期”并“中醫(yī)藥治療”或“中醫(yī)治療”為檢索詞，時(shí)間為建庫(kù)至2019年10月。

1.2 資料篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究對(duì)象符合DN MogensenⅢ期診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：3 個(gè)月內(nèi)尿液檢查連續(xù)2 次尿白蛋白排泄率（urinary albumin ejection rate，UAER）為20～200 μg/min（30～300 mg/24 h），并排除其他引起尿白蛋白增加的因素；2）以中醫(yī)藥為主要治療方法并經(jīng)數(shù)據(jù)分析證明治療有效；3）有明確藥物組成；4）重復(fù)文獻(xiàn)按照1篇文獻(xiàn)整理；5）臨床研究文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）文獻(xiàn)屬中醫(yī)藥外治法；2）個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制探討、藥理研究及綜述類(lèi)文獻(xiàn)；3）各數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)收錄的相同文獻(xiàn)。

1.2.3 篩選結(jié)果 共搜集到符合要求的文獻(xiàn)129篇，含中藥復(fù)方134首。

1.3 數(shù)據(jù)資料規(guī)范整理將篩選出的中藥復(fù)方中含有的藥物錄入Microsoft Excel 2010 數(shù)據(jù)表，參照《中華人民共和國(guó)藥典》［7］及《中藥學(xué)》［8］對(duì)藥物名稱(chēng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范處理，如將“沙參/北沙參”“懷牛膝/牛膝”“大黃/熟大黃/制大黃”“制附子/炮附子”“田三七/三七粉”等分別統(tǒng)一為“沙參”“牛膝”“大黃”“附子”“三七”等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性分析，對(duì)高頻用藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分布134 首中藥復(fù)方共涉及藥物171味，按功效分為16 類(lèi)，總用藥頻次達(dá)1572 次。其中使用頻次在20次以上的藥物20味，累計(jì)頻率達(dá)56.8%，見(jiàn)表1。

表1 用藥頻數(shù)分布情況

2.2 藥物歸類(lèi)按《中藥學(xué)》［8］將涉及的171味中藥分為補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥、解表藥、攻下藥、止血藥、平肝熄風(fēng)藥、溫里藥、化濕藥、理氣藥、消食藥、祛風(fēng)濕藥、止咳平喘藥、安神藥共16 類(lèi)。前5 位中以補(bǔ)虛藥使用頻率最高，依次為活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥。對(duì)5 種常用中藥類(lèi)別中使用頻次排名前4 的中藥進(jìn)行頻次分析，其中補(bǔ)虛藥黃芪最常用，活血化瘀藥中丹參最常用，清熱藥中生地黃最常用，利水滲濕藥中茯苓最常用，收澀藥中山萸肉最常用，見(jiàn)表2。

表2 5種常用中藥類(lèi)別中主要中藥使用頻次

2.3 藥物性味歸經(jīng)在171 味治療EDN 的中藥中，涉及5種藥性、7種藥味、12種歸經(jīng)。藥性主要有寒、溫、平3 類(lèi)，寒性藥物使用最多，為38.0%（65/171）；藥味以甘、苦、寒為主，占藥味總數(shù)的82.8%（226/273）；歸經(jīng)以肝、肺、脾、腎、胃、腎經(jīng)為主，占所有藥物歸經(jīng)的76.9%（333/433），見(jiàn)表3。

表3 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 藥物聚類(lèi)分析對(duì)使用頻次在15 次以上的藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)果顯示這些藥物可聚為兩大類(lèi)。第Ⅰ類(lèi)：山藥、黃精、黨參、太子參、甘草、茯苓、芡實(shí)、黃芪、葛根、枸杞子、牛膝、熟地黃、山萸肉、五味子、金櫻子；第Ⅱ類(lèi)：地龍、益母草、澤瀉、當(dāng)歸、紅花、川芎、炒白術(shù)、三七、大黃、水蛭、桃仁、丹參、牡丹皮、生地黃、麥冬。見(jiàn)圖1。

圖1 藥物聚類(lèi)分析譜圖

3 討論

DN 屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)消渴病“下消”“腎消”范疇［9］?！额?lèi)證治裁》中載：“消分上中下三癥，謂消渴、消谷、消腎也。皆水火不交，燥熱傷陰所致”。《太平圣惠方·卷五十三》云：“飲水隨飲而下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，腎痟也”。根據(jù)DN 臨床表現(xiàn)可知其歸屬于腎消。《臨證指南醫(yī)案·三消》中載：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”，指出陰津虧虛，燥熱內(nèi)結(jié)是DN 病機(jī)關(guān)鍵，陰虛日久損傷陽(yáng)氣，則成氣陰兩虛。后人在此基礎(chǔ)上繼承創(chuàng)新，進(jìn)一步提出瘀、毒、熱、痰濕等是造成DN發(fā)生發(fā)展的病理因素［10-11］。

從病因病機(jī)看，本病在初期以氣虛或陰虛單一出現(xiàn)，或以陰虛為主要表現(xiàn)［12］，氣為血之帥，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，以致瘀血內(nèi)生，故臨證時(shí)可見(jiàn)多數(shù)患者夾瘀。有學(xué)者［13］對(duì)歷年EDN 中醫(yī)證候文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，EDN 以氣陰兩虛、血瘀證為最主要證型。本研究結(jié)果顯示，藥物類(lèi)別主要為補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥及收澀藥，累計(jì)頻率達(dá)84.0%。治療以益氣養(yǎng)陰固腎、活血化瘀、清熱利濕為大法。性味以甘苦寒為主。寒涼藥物具有清熱瀉火、涼血解毒作用，清利濕熱毒邪以除腎絡(luò)積血。甘味藥能“補(bǔ)”、能“和”、能“緩”，主要取其補(bǔ)益中焦脾胃，恢復(fù)升清降濁功能。甘味藥可通過(guò)不同作用靶點(diǎn)起降血糖作用，單獨(dú)運(yùn)用或復(fù)方均可控制血糖［14］。再以苦味藥清熱燥濕、瀉火存陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中闡述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸于膀胱?！辈±砬闆r下腎失封藏、肝失疏泄、脾失統(tǒng)攝、肺失宣發(fā)可致精微物質(zhì)外泄，是造成患者持續(xù)蛋白尿的原因，故選用藥物多歸肝、肺、脾胃及腎經(jīng)。

在治療EDN 的常用藥物中，黃芪的使用頻率最高。黃芪出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬上品類(lèi)，具有補(bǔ)中益氣固表、利尿消腫、托毒生肌等功效［15］。有補(bǔ)而兼通，性不壅膩的特性。其主要成分有黃芪多糖、黃酮類(lèi)化合物、黃芪皂苷等，臨床以黃芪皂苷類(lèi)成分研究報(bào)道居多。黃芪甲苷具有抗炎、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、抗纖維化等生物活性［16］，在改善DN 方面，可能與抗氧化改善腎內(nèi)氧自由基損傷、抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、降低腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFβ-1）mRNA 表 達(dá)及影響Smads 信號(hào)通路有關(guān)［17-18］。故各醫(yī)家將其廣泛運(yùn)用于DN的治療?；钛鏊幹惺褂妙l率最高的是丹參，古有“一味丹參飲，功同四物湯”之稱(chēng)。其治療DN 具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，可能與細(xì)胞增殖、分化及凋亡相關(guān)，通過(guò)調(diào)節(jié)糖脂代謝、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)屏障，減輕腎損傷以達(dá)到延緩疾病發(fā)生發(fā)展的目的［19］。此外藥物聚類(lèi)分析形成兩個(gè)聚類(lèi)方：Ⅰ類(lèi)為六味地黃丸合四君子湯、水陸二仙丹加減化裁而來(lái)，主要功效為健脾益氣、固腎滋陰。Ⅱ類(lèi)為桃紅四物湯合一眾活血化瘀藥化裁而成，兼益氣滋陰。由此可以看出本病的治療宜標(biāo)本兼顧，以益氣滋陰固本為重中之重，再根據(jù)臨證配伍活血化瘀、清熱解毒利濕等類(lèi)藥物。

中醫(yī)藥治療EDN 有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并有一定的臨床效果。由于本研究缺乏對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，故存在一定局限性，希能為同仁提供參考與借鑒，更有待各位同道對(duì)此進(jìn)一步研究。