朱紅俊，蘇 偉，韓瑤瑤，周春剛

南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫214001

冠心病是臨床常見疾病之一，也是致死、致殘的主要疾病之一，是醫(yī)學(xué)界研究的重點疾病。其發(fā)生機制以前多認為與調(diào)節(jié)血脂、保護血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)等有關(guān)。近年來關(guān)于免疫調(diào)節(jié)在冠心病治療中的作用逐漸引起重視，活化的免疫系統(tǒng)對冠心病的發(fā)生起重要作用，免疫調(diào)節(jié)異?？赡苁枪谛牟“l(fā)展的關(guān)鍵。而冠心病中醫(yī)病理機制目前多認為與寒痰、痰氣、痰瘀等有關(guān)［1-2］。沈紹功［3］對1260例冠心病患者進行中醫(yī)證候分類調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)痰濁證類占63%；毛靜遠等［4］分析近40 年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻，認為近年來痰濁等標實證候在冠心病的病機中所占比例有升高趨勢；提示痰濁在冠心病發(fā)病中的重要地位。本研究探討化濁祛痰法治療冠心病的機制，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院心血管科2018 年7～10 月收治的74 例冠心病（痰濁證）患者按隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組各37例。治療組中男22例，女15例；年齡50～88歲，平均68.97歲。對照組中男26例，女11例；年齡52～89歲，平均70.06歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另從本院體檢中心健康體檢者中選擇39 人作為健康組，其中男21 例，女18 例；年齡33～57 歲，平均45.60歲。每名受試者入選前均簽署知情同意書，且符合藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范要求。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠心病診斷標準 參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［5］及《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［6］。

1.2.2 證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中冠心?。ㄌ禎嶙C）。

1.3 納入標準1）符合冠心病診斷標準，且冠脈CTA 提示冠狀動脈血管有中-重度狹窄或/和冠脈造影提示冠脈血管狹窄程度在50%以上者；2）符合中醫(yī)胸痹診斷標準，且辨證為痰濁證者；3）同意入組，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準1）嚴重心律失常、嚴重器質(zhì)性心臟病等其他心臟急重癥或重度神經(jīng)官能癥患者；2）重度肺功能不全，嚴重肝、腎、風濕等原發(fā)疾病患者；3）妊娠、備孕期婦女、哺乳期婦女或?qū)λ幬镞^敏患者；4）惡性腫瘤及嚴重造血系統(tǒng)疾病患者；5）近3 個月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床試驗者；6）不愿接受研究方案患者。

1.5 治療方法兩組均接受冠心病標準化治療。標準方案參照《內(nèi)科學(xué)》［8］及《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［6］制定。具體藥物包括美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，批號：1806A08，規(guī)格：25 mg/片，用法：6.25～100 mg/次，口服，每日2次)或比索洛爾片(默克有限公司，批號：NT001167，規(guī)格：5 mg/片，用法：2.5～5 mg/次，口服，每日1次)；單硝酸異山梨酯分散片(魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片，批號:8181201，用法：20 mg/次，口服，每日2次)；硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，批號:190406，規(guī)格：5 mg/片，用法：5～10 mg/次，舌下含服，根據(jù)病情調(diào)整劑量)；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，批號：W25152，規(guī)格：10 mg/片，用法：l0～20 mg/次，口服，每日1次)；瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司，批號：1812A44，規(guī)格：10 mg/片，用法：20 mg/次，口服，每天1 次)；阿司匹林(拜耳醫(yī)藥有限公司，批號：DJ43502，規(guī)格：100 mg/片；用法：100～300 mg/次，口服，每日1次)；替格瑞洛（阿斯利康藥業(yè)有限公司，批號：1901018，規(guī)格：90 mg/片，用法：90 mg/次，口服，每天2 次）；依諾肝素鈉[賽諾菲（北京）制藥有限公司，批號：7S19L，規(guī)格：0.4 mL/支，用法：0.4 mL/次，皮下注射，每12 h1次]；培哚普利片(Les Labora.toires Servier Industrie，批號：2015305，規(guī)格：4 mg/片，用法：4 mg/次，口服，每日1次)等。

治療組在標準治療基礎(chǔ)上加用化濁祛痰方加減治療。藥物組成：瓜蔞皮15 g，瓜蔞仁15 g，枳實10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，且隨證加減。由本院制劑室制為每劑兩袋，規(guī)格：90 mL/袋，口服，每日2次，每次1袋，連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 標本采集方法 于入院24 h 內(nèi)及治療后2 周凌晨空腹，先用干燥試管抽取靜脈血2 mL，放棄不用；再更換枸櫞酸鈉抗凝試管采集靜脈血2 mL。

1.6.2 淋巴細胞亞群絕對計數(shù)測定 A試劑：CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC熒光單克隆抗體試劑盒（北京同生時代生物技術(shù)有限公司，貨號：Z6410003）；B試劑：CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC 熒光單克隆抗體試劑盒（蘇州市康達醫(yī)療用品貿(mào)易有限公司，貨號：Z6410013）；絕對計數(shù)微球試劑盒（北京同生時代生物技術(shù)有限公司，貨號：Z6410003）；FACSCalibur 型流式細胞儀（美國，BD 公司）。根據(jù)試劑盒說明書進行樣本處理及檢測。

1.6.3 主要試劑 白細胞分化抗原CD14 檢測試劑盒（CD14-FITC，曠博生物，Z6410015）；白細胞分化抗原HLA-DR檢測試劑盒（HLA-DR-PE，曠博生物，A7172）；白細胞分化抗原CD45 檢測試劑盒（CD45-PerCP，北京同生時代生物技術(shù)有限公司，貨號：Z6410013）；紅細胞裂解液（北京同生時代生物技術(shù)有限公司，貨號：Z690001M）等。FACSCalibur型流式細胞儀（美國，BD 公司）。根據(jù)試劑盒說明書處理樣本及檢測。

1.6.4 療效判定標準

1.6.4.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］癥狀分級量表，主癥分無、輕、中、重度分別記0、2、4、6 分。顯效：體征、臨床癥狀均明顯改善，積分減少≥70%；有效：體征、臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，30%≤積分減少＜70%；無效：體征、臨床癥狀改善不明顯，甚或加重，積分減少＜30%；加重：體征、臨床癥狀均加重，積分減少＜0.0%。

1.6.4.2 西雅圖心絞痛量表積分評估從軀體活動受限程度（physical limitation，PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（angina stability，AS）、心絞痛發(fā)作情況（angina frequency，AF）、治療滿意程度（treatment satisfaction，TS）、疾病認識程度（disease perception，DP）方面進行評分［9］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料先檢驗正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效顯效、有效、無效、加重及總有效率治療組分別為15 例、20 例、2 例、0 例及94.6%（35/37），對照組分別為13 例、19 例、5 例、0 例及86.5%（32/37），治療組臨床療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.511，P=0.021）。

2.2 西雅圖心絞痛量表積分與治療前相比，治療后兩組各項積分（PL、AS、AF、TS、DP）均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組AS、AF積分升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表積分比較（） 分

表1 兩組患者西雅圖心絞痛量表積分比較（） 分

注：PL（軀體活動受限程度）；AS（心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)）；AF（心絞痛發(fā)作情況）；TS（治療滿意程度）；DF（疾病認識程度）；*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05

2.3 免疫細胞變化情況冠心病組CD45、CD3、CD4、CD19、CD192、CD14、CD8、CD16/CD56 與健康組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前相比：對照組CD45、CD3、CD4、CD19 下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組CD45、CD3、CD4、CD19、CD192下降，CD16/CD56上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比：治療后治療組CD45、CD3、CD8、CD192、CD192 下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CD4、CD19、CD192、CD16/CD56、CD14 上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2—3。

表2 健康組與冠心病組治療前免疫細胞水平比較（）

表2 健康組與冠心病組治療前免疫細胞水平比較（）

注：*表示與健康組比較，P＜0.05

表3 兩組患者治療前后免疫細胞變化情況比較（）

表3 兩組患者治療前后免疫細胞變化情況比較（）

注：#表示與對照組比較，P＜0.05；○表示與治療前比較，P＜0.05

3 討論

季亞娟等［10］通過研究T 淋巴細胞亞群占淋巴細胞的比例發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定心絞痛患者中CD4+T 細胞升高，CD3+T 細胞、CD4+、CD25+T 細胞、NK 細胞降低，說明冠心病患者免疫活化增加及免疫調(diào)節(jié)受損，而且免疫功能失調(diào)的程度和冠心病病變程度可能存在相關(guān)性，也和中醫(yī)證候要素相關(guān)［11］。相關(guān)研究［12-13］證實冠心病患者CD19+B淋巴細胞表達升高，NK 細胞表達降低，細胞亞群比例改變會導(dǎo)致病情加重。但是，對淋巴細胞亞群絕對計數(shù)變化所反映的冠心病患者免疫功能改變的研究尚未見臨床報道。

本研究通過淋巴細胞亞群絕對計數(shù)的方法，闡述冠心病患者免疫受損的發(fā)病機制及干預(yù)情況。結(jié)果顯示兩組患者CD45、CD3、CD4、CD19、淋巴細胞（CD192）、CD14 均高于健康組；而CD8、CD16/CD56、單核細胞（CD192）低于健康組，與文獻研究結(jié)果一致，說明冠心病患者的免疫調(diào)節(jié)功能受損是冠心病主要病理機制之一。

中醫(yī)學(xué)認為痰濁在冠心病發(fā)病過程中具有重要意義。毛靜遠等［4］分析認為痰濁證候在冠心病病機中所占比例有升高趨勢。有學(xué)者［12］認為濁邪蘊積是導(dǎo)致血液、脈道及其相互關(guān)系由功能性失調(diào)向器質(zhì)性損害轉(zhuǎn)變的始作俑者。前期研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀化濁是冠心病發(fā)病的重要機制之一［14-16］；而采用清熱泄?jié)嵫a腎連豆清脈方可提高冠心病患者臨床療效，改善炎癥反應(yīng)機制等［17-18］。

本研究根據(jù)化濁法原則，以《輔行訣臟腑用藥法要》中的大補心湯為基礎(chǔ)方，化裁出了化濁祛痰方治療冠心病。方中瓜蔞皮、瓜蔞仁清熱滌痰，寬胸散結(jié)；枳實破氣化痰，《名醫(yī)別錄》曰：“主除胸肋痰癖”；陳皮理氣化痰，“治痰先治氣，氣順痰自消”；枳實與陳皮共用增強祛痰之功；厚樸燥濕消痰；“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以利水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”（《世補齋醫(yī)書》），又可健脾治生痰之本，諸藥合用，共奏理氣祛痰，健脾祛濕。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為94.6%，高于對照組的86.5%（P＜0.05）。在改善冠心病患者生存質(zhì)量方面，治療組優(yōu)于對照組。雖然兩組均可改善冠心病患者西雅圖心絞痛量表積分，但治療組在AS、AF 改善方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示治療組可更好地穩(wěn)定心絞痛患者缺血狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作頻率。對淋巴細胞、單核細胞、NK細胞亞群絕對計數(shù)的檢測結(jié)果提示，改善免疫調(diào)節(jié)功能是提高療效的機制之一。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者CD45、CD3、CD4、CD19 治療后均下降（P＜0.05）；此外，治療組治療后CD192 下降、CD16/CD56 上升（P＜0.05）。提示在常規(guī)治療的同時加用化濁祛痰方在改善冠心病臨床癥狀的同時，還可改善患者受損的免疫調(diào)節(jié)功能。

有研究［19］發(fā)現(xiàn)，處方中的瓜蔞含有機酸、黃酮及其苷類、糖類、生物堿、氨基酸等成分，不僅可以擴張冠狀動脈血管、增加冠脈血流、抗血小板聚集、降脂等，還具有抗炎癥、抗氧化反應(yīng)等作用；茯苓含有的茯苓多糖在體內(nèi)外均可拮抗環(huán)磷酰胺所致的免疫功能抑制［20］；厚樸酚可抑制動脈粥樣硬化大鼠CD44 和CD54 的分泌［21-22］。這些研究結(jié)果在一定程度上提示化痰泄?jié)岱降默F(xiàn)代藥理基礎(chǔ)。

因此，化濁祛痰法改善痰濁證冠心病患者臨床療效其機制可能與調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。