楊國俊　石育芬　陳國清　岑怡彪

【摘要】 目的：探討加長柄水泥型關節(jié)置換治療高齡粗隆間骨折患者的臨床效果及對Harris評分的影響。方法：選取2017年6月-2019年5月入住本院的高齡粗隆間骨折患者72例。將患者隨機分為對照組和研究組，每組36例。對照組應用微創(chuàng)近端髓內(nèi)釘治療，研究組應用加長柄水泥型關節(jié)置換治療。比較兩組的臨床療效、手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：研究組疼痛、關節(jié)活動、關節(jié)畸形、日?；顒幽芰筒綉B(tài)評分及總評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組下床時間、手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）。研究組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對高齡粗隆間骨折患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換術，并發(fā)癥相對較少，Harris評分較高，術中出血量較少，手術時間及住院時間較短，療效佳，可以推廣應用。

【關鍵詞】 高齡粗隆間骨折 加長柄水泥型關節(jié)置換 Harris評分

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of cement joint replacement with extended handle in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures and its influence on Harris score. Method： A total of 72 elderly patients with intertrochanteric fracture admitted to our hospital from June 2017 to May 2019 were selected. The patients were divided into the control group and study group， 36 cases in each group. The control group was treated with minimally invasive proximal intramedullary nailing， and the study group was treated with cement joint replacement with extended handle. Clinical efficacy， operation-related indexes and complications were compared between the two groups. Result： The pain， joint motion， joint deformity， daily activity ability， gait scores and total score of the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of getting out of bed， operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The curative effect of the study group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of cement joint replacement with extended handle in elderly patients with intertrochteric fracture has relatively fewer complications， higher Harris score， less intraoperative blood loss， shorter operation time and hospitalization time， good efficacy and can be popularized.

[Key words] Elderly intertrochanteric fracture Cement joint replacement with extended handle Harris score

First-authors address： Lianjiang Peoples Hospital， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.018

粗隆間骨折是較為常見的骨折類型，老年人屬于高發(fā)群體，可能與老年人年齡大、機體功能消退及骨質(zhì)疏松等問題有關[1]。微創(chuàng)近端髓內(nèi)釘（PFNA）屬于一種經(jīng)典髓內(nèi)固定術式，其能夠使患者的骨折部位獲得良好的固定，但手術要求較為嚴格，操作復雜，術后需長時間臥床靜養(yǎng)[2]。關節(jié)置換術在臨床也有大量應用，本文主要探究對高齡粗隆間骨折患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換的療效及對治療后Harris評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年5月入住本院的高齡粗隆間骨折患者72例。納入標準：年齡≥85歲;Evans分型不穩(wěn)定者;入選患者行CT檢查均符合粗隆間骨折標準。排除標準：有嚴重精神障礙者;惡性腫瘤者;髖部陳舊性骨折及病理性骨折者;嚴重粉碎性多段骨折者;血液疾病及肝腎疾病者;手術不耐受者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組36例?；颊呔鶎ρ芯恐椴⒑炇鹬橥鈺瑫r獲本院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者應用PFNA治療，患者仰臥于手術床上，給予患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在股骨大粗隆上方5 cm處做一直切口，連接好定位針后借助透視在大粗隆頂點1/3及2/3交匯處進針，之后將導針插入髓腔中，應用空心鉆進行開口后，應用合適的PFNA主釘置入髓腔，之后將導針拔出，將瞄準器前傾角調(diào)整為15°左右，借助C臂透視將螺旋刀片的螺紋導針置入，應用X線正位片，查看螺紋導針是否位于股骨頭下部1/3處，應用側位片查看導針是否處于關節(jié)面>5 mm處且位于股骨頸中間。之后對患處實施測量，確定螺旋刀片的長度，將合適的螺旋刀片置入后實施鎖定，最后參照瞄準器將遠端固定螺釘擰入并將尾帽擰緊，后將切口關閉。

1.2.2 研究組 患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換術治療，選用后外側入路做一長約12 cm的Gibson切口，順切口方向?qū)⑵は陆M織、闊筋膜切開，沿肌纖維方向分離臀大肌下段肌肉。將患肢進行屈膝并內(nèi)旋，將梨狀肌、上下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌及閉孔外肌予以顯露，將下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌及閉孔外肌的止點應用電刀切斷，之后分離上孖肌與閉孔內(nèi)肌間的肌纖維，保留關節(jié)囊的疏松結締組織和外旋肌群深面的聯(lián)系，在此間隙處將關節(jié)囊予以縱行切開，切口為“T”字形，之后將其位于股骨頸的附著部位用刀片在止點部位剝離，大小為股骨頸周徑的50%～60%。股骨頸殘端處理完成后參照患者的骨折類型截取股骨頭，將有價值的骨皮質(zhì)予以保存。之后清理髖臼，如髖臼軟骨出現(xiàn)嚴重的磨損，應進行磨損部位的清除，銼臼完成后將髖臼假體置入，調(diào)和骨水泥之后實施灌注，之后將加長股骨柄置入，將鋼絲擰緊，置入股骨頭進行試模并實施復位處理。之后主治醫(yī)師應用C臂透視，對患者骨折復位狀況進行了解，在長度測量滿意后將人工股骨頭置入。之后清洗并消毒手術切口，將引流管置入后實施縫合。麻醉解除后，讓患者進行雙側踝關節(jié)主動活動，并應用關節(jié)活動被動運動儀（CPM）進行早晚兩次鍛煉，應用下肢靜脈泵實施治療，關節(jié)置換術后3～5 d，給予患者助行器輔助下負重行走。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者治療2個月后Harris髖關節(jié)功能，包括日常活動能力和步態(tài)47分，疼痛44分，關節(jié)活動5分，關節(jié)畸形4分，共100分，分值越高表明患者恢復情況較好[3]。（2）比較兩組下床時間、手術時間、術中出血量及住院時間。（3）統(tǒng)計比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，如深靜脈血栓、泌尿系感染、肺炎及褥瘡。（4）比較兩組患者治療1年后的效果，分為顯效、有效及無效，顯效是指可正常運動，無畸形或畸形不明顯，功能基本恢復正常，無疼痛感;有效是指可進行基本運動，略有畸形，功能有所恢復但存在疼痛感;無效是指癥狀未改善?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女15例;年齡86～97歲，平均（90.7±1.3）歲;其中35例摔傷，1例撞傷;Evans分型：13例Ⅲa型，12例Ⅲb型，11例Ⅳ型;傷后1～14 d入院，平均（7.5±1.8）d。研究組男22例，女14例;年齡85～96歲，平均（90.5±1.4）歲;其中34例摔傷，2例撞傷;Evans分型：14例Ⅲa型，13例Ⅲb型，9例Ⅳ型;傷后2～15 d入院，平均（7.7±1.6）d。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組Harris評分比較 研究組疼痛、關節(jié)活動、關節(jié)畸形、日常活動能力和步態(tài)評分及總評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術相關指標的比較 研究組下床時間、手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者的療效比較 研究組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

高齡粗隆間骨折主要是因交通事故、外傷、骨質(zhì)疏松及運動少等所致，伴隨老齡化加劇，此類患者與日俱增[4]。粗隆間骨折治療的主要目的是關節(jié)功能的恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[5]。應用保守治療會致使患者病殘及病死率的升高，所以，對于此類患者通常會進行早期手術，可以明顯提升生存率[6]。骨折部位的良好固定是手術最基本要求標準，早期離床活動是最終目的[7]。手術方法種類繁多，內(nèi)固定術應用最多，但此術式較不穩(wěn)固，對粗隆間骨折療效不甚理想，固定不佳，會造成髖內(nèi)翻、螺釘松動及鋼板斷裂等不良現(xiàn)象[8]。高齡患者大多機體代償不佳，體質(zhì)比較弱，通常伴有許多的內(nèi)科疾病，骨折發(fā)生后必須要進行長期的臥床休養(yǎng)，因而增加了鈣的流失、致使壓迫身體局部，造成腸胃功能衰退，進一步導致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，如壓瘡、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等[9]。本次研究中，對高齡粗隆間骨折患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換術，下床活動較早且無需長期臥床，極大地降低了并發(fā)癥出現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，明顯低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

有資料表明，對高齡粗隆間骨折患者應用非手術治療，有62%左右的患者能夠引發(fā)髖關節(jié)功能受限，進而使其死亡率增至27%左右[10]。對于粗隆間骨折患者應用傳統(tǒng)的術式，極易造成骨折端移位以及內(nèi)固定失效等現(xiàn)象，從而使患者康復延遲，加重其生活經(jīng)濟負擔[11]。PFNA的應用不需先鉆孔，其螺旋刀片置入時可嵌壓周圍骨質(zhì)，逐漸增加的芯直徑以及寬大的表面積可以保證理想的錨合力及嵌壓，可擠壓松質(zhì)骨，使其更加密集結實，增強了其抗切割的能力，使成角更具穩(wěn)定性，阻止髖內(nèi)翻發(fā)生，手術出血量少且未丟失松質(zhì)骨[12]。螺旋刀片所具有的自動鎖定，可以很好地防止股骨頭及螺旋刀片旋轉。但本術式有較為嚴格的手術要求，如體位擺放、牽引復位等，手術操作較為復雜，醫(yī)生應準確判斷螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的位置，且保證其所處位置安全。近、遠端較多螺釘?shù)墓潭☉弥率故中g時間加長，術后需長時臥床休息，增大了術后的感染風險[13]。人工股骨頭置換術對于治療粗隆間骨折有一定效果，但其需骨髓腔、假體柄及小粗隆部的股骨矩的緊密壓配來實現(xiàn)承重目的，但粗隆間骨折通常低于股骨頸骨折部位，大小粗隆部位的骨折同時發(fā)生，因而不利于承重[14]。特制加長假體柄可以使假體與骨的界面長度和接觸面積增加，從而加大了假體的穩(wěn)定性，將應力由假體近端向股骨遠端分散，借助微鎖固定及容積充填來實施輔助固定，降低了假體松動下沉以及體柄穿破骨髓腔的風險[15]。對于高齡粗隆間骨折患者，主要以控制并發(fā)癥、縮短術后下床活動的時間為目的實施治療。本次研究中對36例粗隆間骨折患者應用了加長柄水泥型關節(jié)置換術，對于骨折遠端的早期穩(wěn)定極為有利，不影響近端的穩(wěn)定，該術式能夠重建骨折近端的解剖關系，更好的恢復外展肌力，筆者對兩組患者進行了隨訪調(diào)查，術后2個月研究組的Harris評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

高齡患者為本文主要的研究對象，因此對手術、住院時間及術后各種注意事項展開探討，高齡骨折患者在傷后立即開展治療，能夠提升生存率[16]。高齡患者其器官處于衰退狀態(tài)，因而很容易出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥，身體指標恢復正常需要較長一段時間，因而越早手術越利于身體恢復[17]。加長柄水泥型關節(jié)置換術相比近端鎖定鋼板固定術，術后患者可以在短時間內(nèi)下床活動，有效避免了長期臥床所致的各種并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染等，利于患者術后康復[18]。本次研究中，對高齡粗隆間骨折患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換術，研究組下床時間明顯短于對照組，說明該手術對人體產(chǎn)生的損傷較小，利于機體的恢復;研究組手術時間明顯短于對照組，縮短了患者的痛苦時間，同時住院時間較短，術中出血較少，利于患者關節(jié)功能恢復，整體提升了患者術后的生活質(zhì)量，結果顯示，研究組各手術相關指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

粗隆間骨折應用加長柄水泥型關節(jié)置換術實施治療，骨水泥能夠使假體獲得即時固定且極為牢固，為患者早期功能鍛煉奠定了良好的基礎[19]。股骨髓腔和人工股骨頭間的縫隙可以用骨水泥進行充分填充，使松質(zhì)骨及骨小梁的間隙也被骨水泥所黏合，假體面、骨水泥及骨組織成為一個整體，阻止假體的下沉。借助骨水泥的快速穩(wěn)定性，使股骨和假體合二為一，股骨遠端能夠分擔部分承重壓力，利于患者早期負重。加長柄水泥型關節(jié)置換術治療粗隆骨折，其優(yōu)勢是將患者的疼痛快速消除，能夠早下床活動，縮短臥床時間，良好的固定可以阻止骨不連及畸形愈合的出現(xiàn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，對高齡粗隆間骨折患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換術，一年后隨訪調(diào)查顯示，研究組患者大部分都可正常運動，行走無畸形或畸形不明顯，各關節(jié)功能基本得到恢復，研究組的總有效率為94.4%，明顯高于對照組的72.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對高齡粗隆間骨折患者應用加長柄水泥型關節(jié)置換術，并發(fā)癥相對較少，Harris評分較高，術中出血量較少，手術時間及住院時間較短，療效佳，可以推廣應用。

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（收稿日期：2020-07-21） （本文編輯：姬思雨）