楊洪杰 陳曉東 梁鵬展

頸椎間盤突出癥在脊柱骨科發(fā)病率高，持續(xù)而頑固的疼痛給患者工作生活帶來巨大影響，治療此病的經(jīng)典術(shù)式頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)ACDF(Anterior cervical decectomy and fusion，ACDF)[1]。但ACDF術(shù)式遠(yuǎn)期可能并發(fā)鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥使其應(yīng)用受到一定限制[2]。近年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展方興未艾，國(guó)外學(xué)者[3]通過后路脊柱內(nèi)鏡對(duì)頸椎間盤突出癥實(shí)施手術(shù)治療并取得良好效果顯示了治療的新趨向，但臨床上大部分患者術(shù)后疼痛緩解較快，而肢體麻木及功能恢復(fù)情況卻較緩慢。從2017年11月起本科室應(yīng)用補(bǔ)氣活血療法對(duì)椎間盤突出癥全內(nèi)鏡術(shù)后進(jìn)行治療，獲得了一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年11月—2019年11月在深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院住院治療的共48例診斷為側(cè)方型頸椎間盤突出癥納入本次臨床研究，均為單節(jié)段發(fā)病，對(duì)應(yīng)的癥狀均表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域頑固性放射疼痛并肢體麻木感。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸椎間盤突出癥診斷，以頑固性一側(cè)神經(jīng)根性頸部疼痛或上肢疼痛為主要癥狀者；②半年以上正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；③頸椎CT或者M(jìn)RI檢查提示頸椎間盤髓核向單側(cè)方向突出，患者疼痛癥狀及體征與相應(yīng)神經(jīng)受壓節(jié)段一致；④中醫(yī)辨證證型屬“氣虛血瘀”者(癥見：體虛乏力，語聲低微，舌淡紅苔白，脈細(xì)澀)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎腫瘤病變或脊髓自身病變；②頸椎間盤中央型突出者；③無法配合手術(shù)者；④不能長(zhǎng)期隨訪者。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)器械采用德國(guó)Richard Wolf內(nèi)鏡系統(tǒng)(內(nèi)鏡工作套管直徑6.9 mm)及杰西慧中射頻消融設(shè)備，患者實(shí)施氣管插管全麻成功后，呈頭高足低位俯臥狀態(tài)，頭部使用Mayfield架固定，并輕度前屈。透視定位責(zé)任節(jié)段、椎間隙及關(guān)節(jié)突位置，由頸部中線約2 cm處穿刺，穿刺位置位于責(zé)任椎間隙小關(guān)節(jié)上板下緣，重新透視確定穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)突位置。沿導(dǎo)針方向置入擴(kuò)張?zhí)坠懿惭b工作操作通道，鏡下尋及椎間隙上下椎板外側(cè)緣，磨鉆從V-point開始沿著上位椎板下緣開始打磨，打磨程度以黃韌帶顯露脫落為界限；下位椎板上緣通常不打磨或者少量打磨，半徑通常為4～5 mm，保證神經(jīng)根、硬膜囊及側(cè)方突出髓核的充分顯露程度，使用髓核鉗完整咬除突出的間盤髓核組織，充分松解神經(jīng)根。而特殊類型如鈣化型頸椎間盤突出的病例，則需要首先使用磨鉆去除鈣化骨質(zhì)，清楚顯露突出髓核后給予咬除，最后使用射頻頭進(jìn)行電凝及纖維環(huán)成形操作。術(shù)后患者平臥康復(fù)治療，根據(jù)患者各自恢復(fù)情況5～7 d安排出院，佩戴頸托4～5周。

1.4 術(shù)后治療方法治療組：術(shù)后給予補(bǔ)氣活血中藥湯劑治療，中藥湯劑組成：黃芪30 g，川牛膝15 g，地龍10 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，杜仲10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草5 g。由廣東康美智慧藥房代煎取汁200 ml裝袋,每日1劑,分2次服用。對(duì)照組：術(shù)后口服甲鈷胺分散片,每次0.5 mg，每日3次。

1.5 觀察指標(biāo)主要評(píng)價(jià)患者治療前后上肢VAS評(píng)分(Visual analog scale)，即術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的疼痛情況，術(shù)前術(shù)后肢體麻木及頸椎功能情況參考田中靖久頸椎病癥狀量表20分進(jìn)行評(píng)價(jià)?？傮w臨床療效以末次隨訪改良Macnab評(píng)分評(píng)價(jià)實(shí)施。改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：優(yōu)：原有頸部及上肢疼痛癥狀完全消除，患者工作能力及生活完全恢復(fù)正常；良：仍有輕度疼痛癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)生活工作影響不大；可：疼痛癥狀減輕程度較小，工作活動(dòng)仍有受限情況，正常工作和生活仍然存在一定程度影響；差：疼痛癥狀未見顯著改善。術(shù)后3個(gè)月再次檢查頸椎MRI影像，對(duì)照評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后髓核組織摘除、神經(jīng)根孔減壓情況。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分、頸椎癥狀量表評(píng)分48例患者手術(shù)均在正常時(shí)間結(jié)束，手術(shù)時(shí)間平均(68.5±11.3)min，平均住院時(shí)間(4.5±0.5)d。術(shù)后所有患者均得到隨訪3個(gè)月，從VAS評(píng)分分析，2組患者疼痛情況較術(shù)前均有顯著改善，2組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后肢體麻木及功能恢復(fù)情況參考田中靖久頸椎病癥狀量表20分進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示術(shù)后2組患者評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分、頸椎癥狀量表評(píng)分比較 (例，

2.2 臨床療效2組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),P=0.0493<0.05,故認(rèn)為2組的總體分布不同。見表2。

表2 2組患者治療后療效比較 (例)

3 討論

頸椎間盤突出癥常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，側(cè)方型突出常導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，患者頸部及上肢會(huì)出現(xiàn)頑固性放射痛及麻木表現(xiàn)，如合并椎間孔骨性狹窄者則疼痛更顯著[4]，給患者工作和生活帶來巨大痛苦，如經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療癥狀難以解除，抑或出現(xiàn)癱瘓可能的臨床表現(xiàn)時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)減壓治療。治療本病最經(jīng)典術(shù)式是頸椎前路減壓椎間植骨融合術(shù)(ACDF)，雖然減壓充分，固定牢靠，但術(shù)中可能并發(fā)嚴(yán)重的血管神經(jīng)或鄰近器官損傷，并有后期繼發(fā)椎間不融合、假關(guān)節(jié)形成以及鄰近椎體的退變等問題。因此，手術(shù)微創(chuàng)化并保留頸椎原有活動(dòng)度成為新的治療趨向，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，頸椎內(nèi)鏡手術(shù)已基本能完美地解決ACDF術(shù)式的諸多缺陷。Ruetten等[5]對(duì)頸椎后路內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行了2年隨訪，得出后路頸椎內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷不大、神經(jīng)功能恢復(fù)正常時(shí)間快、手術(shù)危險(xiǎn)性不高的結(jié)論。因此開展全內(nèi)鏡手術(shù)治療頸椎間盤突出癥具有較大意義。應(yīng)用微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的方法治療頸椎間盤突出癥，可以解除神經(jīng)壓迫，術(shù)后患者頸部及上肢疼痛癥狀一般很快得到解除，但部分患者術(shù)后有肢體乏力、肌力減弱、皮膚感覺減退、麻木等癥狀殘留。因此，如何促進(jìn)頸椎間盤突出癥術(shù)后患者早期康復(fù)，對(duì)減輕患者的痛苦和提高生活質(zhì)量具有較大意義。中醫(yī)辨證施治的加速康復(fù)可能是治療頸椎間盤突出癥的新思路和方法，在本次臨床研究中發(fā)現(xiàn)，后路內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)緩解患者疼痛癥狀較為明顯，而應(yīng)用補(bǔ)氣活血方藥對(duì)改善術(shù)后患者肢體麻木及頸椎功能有顯著療效。術(shù)后治療組頸椎癥狀量表評(píng)分及總體療效評(píng)價(jià)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證明了補(bǔ)氣活血方療效。因頸椎間盤突出癥患者多病史較長(zhǎng)，久病則氣虛，而氣虛則無力行血，致血行瘀滯。氣為血帥，血液的正常運(yùn)行，有賴于氣的正常推動(dòng)，若元?dú)馓澨?，無力行血，則血行緩慢，停留而瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。臨床常見身疲乏力、少氣懶言等氣虛之證，又有乏力、麻木或竄痛等血瘀表現(xiàn)。此以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治宜補(bǔ)氣益氣為主，兼以活血行血。補(bǔ)氣活血湯劑中重用黃芪及杜仲大補(bǔ)元?dú)?、益腎固表，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，是為君藥；當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血活血、化瘀止痛，川芎、牛膝通利血脈、引血下行，六藥共為臣藥；地龍善走竄，善治肢體麻木，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。以上諸藥合用，使氣血充，瘀滯散，筋脈通，共奏補(bǔ)氣活血、散瘀止痛、疏通筋脈之效。

總之，補(bǔ)氣活血方配合后路全內(nèi)鏡手術(shù)治療側(cè)方型頸椎間盤突出癥，能快速緩解頸部及上肢疼痛、改善神經(jīng)功能，療效顯著。但由于納入研究病例樣本較少，隨訪時(shí)間也僅為3個(gè)月，中西醫(yī)結(jié)合治療頸椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。