顏世香 李晶晶 劉培培 段曉慧

老年偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)康復期間出現(xiàn)疼痛的原因很多，其中包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)僵直、軟組織粘連、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等。其中膝關(guān)節(jié)骨挫傷系隱匿性骨折,主要表現(xiàn)為病變區(qū)出血、水腫和微小骨小梁斷裂；X線片及CT檢查常無異常改變,常常引不起臨床醫(yī)師重視,造成膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛；MRI檢查可以確診。2016年6月—2019年12月德州市中醫(yī)院對1977例偏癱側(cè)肢體康復期間因膝關(guān)節(jié)疼痛MRI檢查發(fā)現(xiàn)116例骨挫傷，采用三棱針鉆孔減壓，中藥熏洗治療36例，療效顯著,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1977例患者偏癱側(cè)肢體康復期間因膝關(guān)節(jié)疼痛，MRI檢查發(fā)現(xiàn)116例有骨挫傷，96例符合納入標準，其中，男46例,女50例;年齡60～78歲，平均67歲；右側(cè)膝關(guān)節(jié)51例，左側(cè)45例。無明顯受外傷病史，康復期間出現(xiàn)偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)局部疼痛、壓痛和(或)軟組織腫脹，X線片見不同程度的膝關(guān)節(jié)退行性病變、CT檢查均未見明顯骨折征象，MRI顯示127個病灶:股骨下端39個,脛骨上端(包括脛骨平臺)86個,腓骨上端2個。96例隨機分為3組:A組36例,男15例,女21例;年齡60～78歲,平均65.5歲;左膝16例,右膝20例。B組30例,男17例,女13例;年齡62～73歲,平均67.6歲；左膝14例,右膝16例。C組30例,男14例,女16例;年齡60～78歲,平均68.1歲;左膝15例,右膝15例。3組患者年齡、性別、患肢肌力、膝關(guān)節(jié)左右側(cè)等基線資料比較，不具備統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①年齡大于60歲者，所有患者均系偏癱側(cè)肢體,肌力3～4級，MRI檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)有骨挫傷；②所有患者均自愿參加，經(jīng)我院倫理委員會同意；③患者依從性好,能夠按照要求堅持治療者。排除標準：①不符合上述納入標準者；②合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)的原發(fā)疾病者；③妊娠期及哺乳期女性;④對中藥成分過敏者。

1.3 治療方法A組采用三棱針穿刺放血療法結(jié)合中藥熏洗治療,B組采用三棱針穿刺放血療法治療,C組采用中藥熏洗治療。

1.3.1 三棱針治療操作者外科洗手戴無菌手套,常規(guī)消毒膝關(guān)節(jié)術(shù)野皮膚，對被刺的部位近心端結(jié)扎,然后對所施針的阿是穴穴位局部麻醉，用紗布進行反復揉搓,使其血液積聚在穴位一點,將三棱針快速刺入骨皮質(zhì)2～3 mm,然后快速拔出,擠出少量血,用無菌棉球按壓止血。局麻下于脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)1 cm處及股骨遠端內(nèi)外側(cè)髁刺入骨皮質(zhì)4～5 mm，擠出少量血,用無菌棉球按壓止血，局麻下用三棱針取足三里、委中、陽陵泉刺入皮下3～5 mm放血,無菌棉球按壓，定時換藥。所有患者創(chuàng)口10～14 d愈合,未出現(xiàn)軟組織感染、血腫等并發(fā)癥。

1.3.2 中藥熏洗治療首先進行藥液的制備,方劑主要包括伸筋草、透骨草、牛膝、蘇木、獨活、當歸、紅花、防風、絲瓜絡、乳香、沒藥等藥物,加水浸泡2 h,并應用1000 ml水煎,濃縮至200 ml,水煎結(jié)束后進行藥渣過濾,用溫水稀釋藥液,稀釋至3 L藥液后將藥水放置在中藥熏蒸機中,對C組患者的患肢進行熏蒸治療,2次/d,30 min/次,7 d為一個療程,治療6個療程。A組患者三棱針治療2周后中藥熏洗治療4個療程。

1.3.3 康復治療3組患者均采用主、被動運動及抗阻運動。被動運動以Rood技術(shù)為代表輕微的關(guān)節(jié)擠壓、緩慢而持續(xù)的牽拉、電動斜床站立及功能性電刺激；主動運動及抗阻運動多采用減重懸吊、助力運動、PNF技術(shù)及沙袋抗阻訓練。運動處方以最大心率的75%決定運動強度,根據(jù)運動強度的大小,康復訓練時間安排60 min/次左右,每天2次。

1.4 療效評定標準采用 VAS 評分[1]評價疼痛程度，并參考膝關(guān)節(jié) HSS 評分[2]評定行走功能，每例患者治療前后按標準進行評分,評分之差為有效評分值。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者治療6周均獲得隨訪，每例患者治療前后評分之差為有效評分。3組治療前行走痛、休息痛及行走功能評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后6周，A、B 組的活動性疼痛改善及行走功能優(yōu)于C組(P<0.05)，A、C組休息痛改善優(yōu)于B組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 3組患者治療前行走時疼痛、休息痛、行走功能評分對比 (例，

表2 3組患者治療6周后行走時疼痛、休息痛、行走功能評分對比 (例，

3 討論

老年腦卒中偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)康復期間出現(xiàn)疼痛的原因很多，其中包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)僵直、軟組織粘連、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等。其中康復過程中出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨挫傷經(jīng)常引不起臨床醫(yī)師的重視。肢體痙攣是腦卒中后偏癱患者的常見癥狀和后遺癥，康復過程中強力對抗痙攣強直的肌肉拮抗力量，康復醫(yī)師加大用力必然導致膝關(guān)節(jié)的壓力增加，同時合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的勞損，進一步導致膝關(guān)節(jié)粘連僵直，許多患者因康復后膝關(guān)節(jié)疼痛加重而拒絕進一步的治療。膝關(guān)節(jié)骨挫傷系隱匿性骨折,主要表現(xiàn)為病變區(qū)出血、水腫和微小骨小梁斷裂；X線片及CT檢查常無異常改變,常常引不起臨床醫(yī)師重視；MRI檢查可以確診。Arnoldi等[3]指出,骨內(nèi)壓在5.3 kPa以上者有膝關(guān)節(jié)休息痛,4.7 kPa以下者不出現(xiàn)休息痛,骨內(nèi)壓高于3.7 kPa時即有膝痛發(fā)生,若低于3.7 kPa則不會發(fā)生疼痛?；颊呋枷タ祻湾憻捄筇弁醇又?用消炎鎮(zhèn)痛藥后緩解不明顯，導致患者不配合康復鍛煉。三棱針刺血治療的機理與中醫(yī)針灸的機理相同，都是以人體的奇經(jīng)八脈，氣血運行為基礎，都持著“通則不痛，痛則不通”的道理[4]。三棱針刺絡法放血用三棱針取足三里、委中、陽陵泉等合穴刺絡，并擠出瘀血，瘀祛則新生，局部瘀血消散吸收,通則不痛，同時三棱針刺絡法放血可以起到調(diào)理氣血促進血液循環(huán)的作用。王春禎等[5]指出骨挫傷可導致骨內(nèi)壓增高,針對骨內(nèi)高壓環(huán)節(jié)進行治療,能緩解或解除疼痛。本研究用三棱針取阿是穴放血及脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)1 cm處及股骨遠端內(nèi)外側(cè)髁刺入骨皮質(zhì)，可以有效地降低骨內(nèi)壓,緩解膝關(guān)節(jié)疼痛效果明顯。

腦卒中偏癱側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)骨挫傷屬中醫(yī)學骨痹及痿證范疇，治療以祛風散寒除濕、活血通絡為主。伸筋草、透骨草祛風散寒、舒筋活血；蘇木、當歸、防風、絲瓜絡祛風濕、舒筋活血；紅花、乳香、沒藥活血化瘀，而牛膝活血化瘀通絡、強筋骨、引藥下行。中藥熏洗通過中藥獨特的藥效和藥水的溫熱作用，能溫經(jīng)散寒、行氣活血、祛風通絡，能改善患肢的血液循環(huán)。中藥熏洗聯(lián)合物理治療可以有效松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶，擴大關(guān)節(jié)間隙，有效分離已形成的粘連，恢復膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡。A、B組的活動性疼痛改善及行走功能優(yōu)于C組(P<0.05),A、C組休息痛改善優(yōu)于B組(P<0.05)，說明三棱針穿刺放血治療活動性疼痛療效明顯,而中藥熏洗治療休息痛有優(yōu)勢,二者結(jié)合能提高腦卒中偏癱側(cè)肢體的康復效果。