萬(wàn)想金

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨損傷為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，可表現(xiàn)為慢性疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，在中老年人中有較高的發(fā)病率，疾病進(jìn)展晚期可引發(fā)多種合并癥，嚴(yán)重影響老年人生存質(zhì)量[1]。目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)臨床治療方式主要包括物理治療、西藥治療、康復(fù)治療及手術(shù)治療等，但無(wú)一種方案的治療效果令人滿意。中醫(yī)治療骨性痛癥歷史悠久，針灸是中醫(yī)學(xué)重要治法之一，對(duì)于骨、軟骨性疾病具有較好的臨床療效，熱敏灸是陳日新主任醫(yī)師課題組創(chuàng)新研究出現(xiàn)的艾灸方法，可明顯增強(qiáng)常規(guī)針灸效果[2,3]。本研究將熱敏灸用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，探究其效果及安全性，旨在為該病的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月—2018年12月于鷹潭市余江區(qū)中醫(yī)院就診的70例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組35例，觀察組中男性16例，女性19例；年齡44～68歲，平均(49.86±3.25)歲；病程6～68個(gè)月，平均(34.17±1.85)個(gè)月。對(duì)照組中男性17例，女性18例；年齡41～69歲，平均(50.22±3.65)歲；病程6～70個(gè)月，平均(35.01±2.22)個(gè)月。2組患者性別組成、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的骨痹腎虛寒凝型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡40～70歲；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，需使用抗炎藥物治療者；伴有痛風(fēng)、類風(fēng)濕病等其他類型關(guān)節(jié)炎者；近3個(gè)月內(nèi)使用激素治療者；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；嚴(yán)重依從性較差，無(wú)法完成本研究治療者；因不同原因中途失訪者。

1.3 治療方法對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療，具體方法如下：患者取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，以髕骨上緣及內(nèi)外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以45°角進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺后協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，使藥液迅速充滿關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔注射每周1次，4次為一個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行熱敏點(diǎn)灸治療，治療方法選陽(yáng)陵泉、足三里、犢鼻及患側(cè)鶴頂穴共7穴，患者取仰臥位，醫(yī)師手持點(diǎn)燃的艾條，分別進(jìn)行回旋灸、雀啄灸、往返灸各30 s，再施以溫和灸，當(dāng)穴位出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱而遠(yuǎn)部熱、表面不熱而深部熱或出現(xiàn)其他酸、脹、壓、重等非熱感時(shí)，即認(rèn)為熱敏穴；對(duì)上述7穴進(jìn)行熱敏穴的探查，灸療至感傳消失，皮膚灼熱，達(dá)飽和灸量，隔天治療1次，3次為一個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候積分：于治療前及治療2個(gè)療程后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的11項(xiàng)膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀進(jìn)行積分。臨床癥狀：于治療前及治療2個(gè)療程后對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵情況、關(guān)節(jié)腫脹、步行能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)。①關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者根據(jù)自己主觀感受選擇疼痛程度，其中0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。②晨僵評(píng)價(jià)：囑患者記錄晨起出現(xiàn)僵硬至癥狀消失的持續(xù)時(shí)間，0分：無(wú)晨僵；1分：晨僵時(shí)間低于5 min；2分：晨僵時(shí)間15～30 min；3分：晨僵時(shí)間>30 min。③關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分：0分：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹；1分：相對(duì)正常關(guān)節(jié)輕微腫脹；2分：關(guān)節(jié)腫脹與髕骨相平；3分；關(guān)節(jié)腫脹高于髕骨。④步行能力：對(duì)坐位變站位、單腿站立、下蹲、上下臺(tái)階等日?；顒?dòng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0分：對(duì)活動(dòng)無(wú)影響；1分：活動(dòng)輕度受限；2分：活動(dòng)明顯受限；3分：活動(dòng)嚴(yán)重受限或完全不能活動(dòng)。于治療前及治療2個(gè)療程后對(duì)患者關(guān)節(jié)腔積液情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，暴露膝關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)面、髕上囊部位、關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)囊有無(wú)積液，以髕上囊部位最大前后徑作為積液深度。⑤安全性評(píng)價(jià)：治療過(guò)程中觀察2組患者有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：控制：關(guān)節(jié)功能正常，疼痛消失，癥狀積分減少95%以上；顯效：無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛癥狀消失，積分減少70%～95%；有效：關(guān)節(jié)輕度受限，疼痛癥狀基本消失，癥狀積分減少30%～69%；無(wú)效：積分較少<30%?？傆行?100%-無(wú)效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組及對(duì)照組患者治療總有效率分別為97.14%、82.86%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候總積分比較2組患者治療前中醫(yī)證候總積分無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后均明顯降低，觀察組降低幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候總積分比較 (例，

2.3 2組患者臨床癥狀評(píng)分比較2組患者治療前關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹及活動(dòng)功能評(píng)分均未見明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組各癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀評(píng)分比較 (例，

2.4 2組患者關(guān)節(jié)積液情況比較2組患者治療前積液含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組關(guān)節(jié)積液含量低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者關(guān)節(jié)積液情況比較 (例，

2.5 安全性評(píng)價(jià)2組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良反應(yīng)，觀察組無(wú)暈針、斷針、皮下血腫等不良事件發(fā)生。

3 討論

關(guān)節(jié)腔注射是臨床常用緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的療法，本研究中關(guān)節(jié)腔注射藥物為透明質(zhì)酸，為構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨潤(rùn)滑液的主要成分，其可通過(guò)恢復(fù)關(guān)節(jié)粘彈性、減輕炎癥對(duì)關(guān)節(jié)囊的破壞、抑制膝骨痛覺感受性、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨等作用發(fā)揮治療效果[7]。本研究中對(duì)照組患者治療后臨床癥狀及關(guān)節(jié)積液情況有所緩解，證實(shí)關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸對(duì)患者關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效。

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上屬于“膝骨痹”范疇，《素問(wèn)》中指出風(fēng)寒濕邪侵襲是膝骨痹外因；《張氏醫(yī)通》中指出膝骨痹以肝腎不足為基礎(chǔ)，復(fù)感外邪而發(fā)病。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，骨痹的發(fā)生多與年老體衰、筋骨久失滋養(yǎng)有關(guān)，機(jī)體氣血失調(diào)，導(dǎo)致局部骨關(guān)節(jié)退化，復(fù)又寒邪侵襲，流注關(guān)節(jié)，使氣血痹阻、瘀血停滯，經(jīng)脈瘀阻，故本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之癥，肝腎虧虛為本，寒、瘀、濕夾雜為標(biāo)[8]。根據(jù)其病機(jī)，在中醫(yī)治療中當(dāng)以補(bǔ)虛泄實(shí)、溫陽(yáng)散寒、活血化瘀為主要治法。針灸具有溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)等保健作用，熱敏灸療法是目前較為常用的艾灸方法之一，該方法以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將點(diǎn)燃的艾條懸灸熱敏穴位，經(jīng)過(guò)透熱、傳熱、擴(kuò)熱、局部不熱遠(yuǎn)熱、表面不熱深部熱、非熱覺等熱敏灸感及經(jīng)氣傳導(dǎo)，提高艾灸療效。機(jī)體經(jīng)絡(luò)是傳遞能量的通道，艾灸作用于腧穴時(shí)，其能量可被附近組織的分子吸收，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳遞到其他組織中，從而起到調(diào)節(jié)平衡及人體生理功能的作用；而人體在疾病狀態(tài)下，體表腧穴處于敏化狀態(tài)時(shí)，對(duì)艾灸刺激較為敏感，可表現(xiàn)出“小刺激、大反應(yīng)”的狀態(tài)，通過(guò)刺激這些穴位可提高艾灸治療效果[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與軟骨細(xì)胞、胞外基質(zhì)及軟骨下骨之間分解及合成代謝失衡因素有關(guān)，關(guān)節(jié)損傷處的炎癥因子可刺激傷害性感受器，引發(fā)持續(xù)的疼痛及活動(dòng)受限癥狀[10]。近年來(lái)的研究表明，艾灸燃燒過(guò)程中發(fā)光發(fā)熱有一定光譜特性，熱敏灸產(chǎn)生的紅外輻射峰值更接近人體穴位，易產(chǎn)生共振效應(yīng)，針灸產(chǎn)生的能量可通過(guò)刺激皮膚感受器，改善局部微循環(huán)障礙，減輕機(jī)體血瘀情況，改善局部水腫、疼痛癥狀；另外，艾灸燃燒過(guò)程中產(chǎn)生的煙氣顆粒對(duì)患處也有一定抗菌作用[11]。既往有研究表明，熱敏灸可溫通經(jīng)絡(luò)，在膝骨性關(guān)節(jié)炎中有較好的臨床療效[12]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔注射基礎(chǔ)上聯(lián)合使用熱敏灸的患者中醫(yī)證候積分及疼痛、晨僵、腫脹及活動(dòng)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于單一關(guān)節(jié)腔注射治療患者，提示熱敏灸可改善膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)癥候及臨床癥狀，較常規(guī)療法效果更好，進(jìn)一步證實(shí)了前人的結(jié)論。

綜上，在關(guān)節(jié)腔注射基礎(chǔ)上聯(lián)合使用熱敏灸可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候及臨床癥狀，減輕關(guān)節(jié)腔積液情況，較單純關(guān)節(jié)腔注射效果更好，值得臨床應(yīng)用。但本研究樣本量較小，且未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，未來(lái)仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的研究。