付俊麗 封 臻 張雙勇

卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是指由于頸動脈和椎動脈閉塞或狹窄、腦供血不足致使的腦組織壞死，并伴隨抑郁狀態(tài)的腦血管疾病。臨床上多見對側(cè)肢體麻木，伴有眩暈感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱、失語等?，F(xiàn)臨床常采用黛力新治療PSD，可改善抑郁焦慮等不良心理，調(diào)整患者的消極懈怠狀態(tài)，積極配合治療，但多伴有口干、便秘等不良反應(yīng)。研究[1]表明，疏肝解郁膠囊可緩解缺血性腦卒中患者的焦慮不良情緒，改善輕中度抑郁狀態(tài)，調(diào)節(jié)情志。本研究旨在探討疏肝湯結(jié)合黛力新治療老年缺血性卒中后抑郁患者的效果?，F(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取鄭州市中醫(yī)院2018年7月—2020年7月129例老年P(guān)SD患者，按治療方案不同分為對照組(64例)和觀察組(65例)。對照組男30例，女34例；年齡49～70歲，平均(59.67±9.25)歲；病程2～9年，平均(5.37±3.12)年；抑郁程度為31例輕度，33例中度。觀察組中男32例，女33例；年齡50～71歲，平均(59.89±9.13)歲；病程2～9年，平均(5.43±3.02)年；抑郁程度為34例輕度，31例中度。2組干預(yù)前基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[2]PSD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第10版)[3]相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并辨為肝郁氣滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡49～71歲；③腦卒中病程2～9年；④抑郁發(fā)生在腦卒中后16 d至3個月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他心腦血管??；②腦卒中前已有抑郁；③妊娠期、哺乳期婦女；④精神障礙。

1.5 治療方法2組均控血脂、調(diào)微循環(huán)等治療，若有糖尿病、高血壓等，應(yīng)控血糖、調(diào)血壓等治療。對照組行黛力新(丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20130126，規(guī)格：10 mg/片)口服，1片/次，2次/d，早、中午各1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行疏肝湯治療，方藥組成：枳殼、陳皮、香附各12 g，川芎、郁金、柴胡各15 g，夜交藤、丹參、懷牛膝各25 g，羅布麻葉、絲瓜絡(luò)各5 g。氣虛者加黨參、黃芪各25 g；腹脹者加厚樸10 g；下肢水腫者加薏苡仁15 g。將上述藥煎煮至200 ml，1劑/d，2次/d，飯后服。2組均治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)①臨床療效：據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評定2組臨床療效。癥狀完全消失,療效指數(shù)≥80%為治愈；癥狀明顯好轉(zhuǎn),療效指數(shù)50%～80%為顯效；癥狀有所改善,療效指數(shù)30%～50%為有效；癥狀無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。療效指數(shù)=(治療前-治療后)/治療前中醫(yī)癥狀積分。②中醫(yī)癥狀積分：比較2組治療前及治療8周后中醫(yī)癥狀積分。包括語言、眼癥、神態(tài)等。各癥狀積分9分，分數(shù)越高示中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。③神經(jīng)功能與焦慮狀態(tài)：比較2組治療前、治療8周后神經(jīng)功能與焦慮狀態(tài)。包括日常生活活動能力(ADL)[5]、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分[5]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分[5]。ADL：包括吃飯、穿衣等，總分100分, 分數(shù)越高示生活能力越強；NIHSS評分：包括意識水平、肢體等, 總分42分,得分越低示神經(jīng)功能恢復(fù)越好；HAMD評分：總分96分，分數(shù)越高示抑郁程度越嚴(yán)重。④藥物安全性：比較2組藥物安全性。包括口干、不安、便秘等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組臨床總有效率96.92%高于對照組56.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)癥狀積分2組治療8周后語言、眼癥、神態(tài)癥狀積分及總分較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (例，

2.3 神經(jīng)功能與抑郁狀態(tài)2組治療8周后NIHSS、HAMD評分較治療前降低，ADL評分較治療前升高，觀察組NIHSS、HAMD評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者神經(jīng)功能與抑郁狀態(tài)比較 (例，

2.4 藥物安全性對照組口干1例，不安2例，便秘1例；觀察組口干1例。觀察組總不良反應(yīng)率1.54%低于對照組6.25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.8004，P>0.05)。

3 討論

PSD的臨床表現(xiàn)為肢體麻木、眩暈、感覺障礙，并伴有情緒低落、興趣喪失等。據(jù)流行病學(xué)報道[6]，PSD多發(fā)于缺血性腦卒中后，常見大腦左額葉和基底節(jié)部位損傷，北方發(fā)病率高于南方，男性發(fā)病較高，多見肥胖及糖尿病患者?，F(xiàn)臨床多用黛力新緩解PSD患者抑郁癥狀，但過量易致低血壓、呼吸抑制等，嚴(yán)重導(dǎo)致心源性休克。研究[7]表明，舒肝顆粒治療腦卒中調(diào)節(jié)患者抑郁焦慮情緒，緩解不安。

上行投射纖維因缺血性腦卒中經(jīng)基底節(jié)、額葉皮層時受損，導(dǎo)致去甲腎上腺素和多巴胺分泌減少，最終發(fā)生抑郁。黛力新松弛中樞神經(jīng)以改善抑郁[8]。中醫(yī)將PSD歸屬于“中風(fēng)”“抑郁”等范疇，是由于憂思、郁怒等引起肝失疏泄，氣機不暢。本研究采用的疏肝湯為楚海波教授自擬方，該方君以柴胡、郁金、香附疏肝解郁；臣以丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神，懷牛膝活血通經(jīng)祛瘀；佐以川芎行氣開郁，陳皮理氣和中，枳殼行氣消痞；使以夜交藤養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)，絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，羅布麻葉平肝安神。全方共奏疏肝活血通經(jīng)之功。結(jié)果示觀察組臨床總有效率96.92%高于對照組56.25%，表明疏肝湯聯(lián)合黛力新治療PSD可改善抑郁癥狀。

缺血性腦卒中因近病灶部位皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)過度興奮，刺激釋放兒茶酚胺和谷氨酸，促使周圍神經(jīng)元受損嚴(yán)重，影響神經(jīng)功能。結(jié)果示2組治療8周后NIHSS、HAMD評分較治療前均降低，ADL評分較治療前升高，且觀察組NIHSS、HAMD評分低于對照組，ADL評分高于對照組，表明疏肝湯聯(lián)合黛力新治療PSD可改善焦慮狀態(tài)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。常規(guī)治療以黛力新為主，其能作用于突觸前膜多巴胺受體，釋放多巴胺，興奮神經(jīng)細胞，改善焦慮抑郁狀態(tài)。疏肝湯內(nèi)丹參中的丹參酮拮抗因神經(jīng)損傷引起的睡眠障礙，提高生活質(zhì)量；黃芪中的黃芪皂苷保護神經(jīng)細胞，清除自由基，利于神經(jīng)細胞生長，改善神經(jīng)功能；黃芪中黃酮類物質(zhì)拮抗5-羥色胺、去甲腎上腺素，松弛中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善抑郁焦慮等不良情緒[9]。聯(lián)合治療更有效改善抑郁狀態(tài)，促神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

黛力新與突觸前膜多巴胺受體結(jié)合，促進多巴胺釋放，興奮神經(jīng)細胞，改善焦慮抑郁狀態(tài)，但易致口干、便秘等。黨參補中益氣，陳皮理氣健脾以改善因氣虛無力導(dǎo)致的便秘；香附疏肝解郁，羅布麻葉安神平肝以改善因焦慮抑郁等引起的不安；黃芪、黨參益氣和中，柴胡疏肝解郁以改善因肝氣郁結(jié)致使氣血運行不暢，久病氣虛，津液不得上承導(dǎo)致的口干[10]。結(jié)果示觀察組總不良反應(yīng)率1.54%低于對照組6.25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明疏肝湯聯(lián)合黛力新治療PSD藥物安全性高。

綜上所述，疏肝湯聯(lián)合黛力新可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素以改善PSD患者的焦慮狀態(tài)，提高日常生活能力，改善中醫(yī)癥狀積分，調(diào)控神經(jīng)功能，藥物安全性高，療效優(yōu)于單純黛力新治療，值得臨床應(yīng)用。