黃錦華 吳許雄 曾桂紅

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是一種排便困難、排便次數(shù)減少、排便不盡感、肛門(mén)直腸墜脹的持續(xù)性功能性肛腸病[1]，除可引起肛腸疾病、胃腸功能紊亂外，更可誘發(fā)心血管意外等疾病，嚴(yán)重影響人們的身心健康[2]，是臨床上的常見(jiàn)病證，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)腸道動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)，F(xiàn)C可分為慢傳輸型便秘(Slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(Outlet obstruction constipation，OOC)和混合型便秘[2]。FC與精神心理因素密切相關(guān)，F(xiàn)C的社會(huì)因素則通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)源性神經(jīng)系統(tǒng)作用于胃腸道系統(tǒng)，引起胃腸道癥狀[3]。FC是多種發(fā)病因素引起的，其治療應(yīng)為個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，通過(guò)動(dòng)態(tài)治療和評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整和執(zhí)行最優(yōu)的康復(fù)方案。生物反饋治療是目前慢性便秘的推薦治療方法，國(guó)內(nèi)外報(bào)道有效率為30%～70%[4]。本研究采用生物反饋聯(lián)合情志護(hù)理、中醫(yī)內(nèi)服和中醫(yī)外治方法治療FC患者，發(fā)揮中醫(yī)療法的特色優(yōu)勢(shì)，探討該個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合治療方案的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2020年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院盆底醫(yī)學(xué)中心收治的FC患者77例。其中，男性25例，女性52例；年齡26～71歲，平均(54.28±10.12)歲；FC病程最短42 d，最長(zhǎng)35年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛門(mén)直腸、結(jié)腸器質(zhì)性疾病；全身疾病對(duì)胃腸道功能的影響；藥物因素所致便秘；生物反饋治療不足5次；不愿意配合者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)根據(jù)治療前的SAS、SDS評(píng)分，制定個(gè)性化治療方法，包括情志護(hù)理、認(rèn)知行為治療、抗焦慮抑郁藥物指導(dǎo)等。①情志護(hù)理：依據(jù)因人而異、有的放矢的原則，治療團(tuán)隊(duì)采取聆聽(tīng)、支持、同情、勸導(dǎo)等方式，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)當(dāng)前所面臨的排便等問(wèn)題，正確面對(duì)各種困難及壓力，使得患者心情舒暢、氣機(jī)條達(dá)、氣血調(diào)和、臟腑氣血旺盛。②認(rèn)知行為治療：向患者解釋FC的病因、表現(xiàn)、盆底康復(fù)治療方法、家庭功能鍛煉和注意事項(xiàng)等。幫助患者認(rèn)識(shí)不良想法、感覺(jué)及行為，了解情緒和便秘癥狀的相關(guān)性，引導(dǎo)患者理性看待病情發(fā)展。③抗焦慮抑郁藥物指導(dǎo)：聯(lián)系心理科醫(yī)師對(duì)焦慮或抑郁嚴(yán)重患者進(jìn)行藥物治療，指導(dǎo)患者正確用藥。④健康宣教：指導(dǎo)患者飲食上指導(dǎo)高纖維食物，禁辛辣、刺激性之物。指導(dǎo)患者自行做順時(shí)針?lè)较蚴址ò茨ΑｐB(yǎng)成定時(shí)定點(diǎn)排便的好習(xí)慣，建議早晨、進(jìn)餐后排便，蹲位排便。避免久坐久站，適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)以增加胃腸道的蠕動(dòng)，避免濫用瀉藥。(2)盆底中醫(yī)治療：FC的病因是多方面的，其中主要的有內(nèi)傷飲食情志，外感寒熱之邪，陰陽(yáng)氣血不足,病后體虛等。便秘的主癥是大便秘結(jié)不通，排便艱澀難解。中醫(yī)辨證治療上常采取內(nèi)服中藥、中醫(yī)外治法的中醫(yī)療法：①針刺治療：針刺八髎穴，刺激骶神經(jīng)。②電針治療：取八髎穴，配合針刺刺激骶神經(jīng)。③中藥熱奄包：主方為炒萊菔子、小茴香、吳茱萸、白芥子、杏仁，藥物裝布袋后，噴水濕潤(rùn)放進(jìn)微波爐加熱1 min，敷于督脈、膀胱經(jīng)，溫經(jīng)通脈。④龍骨灸：于督脈的頸椎至尾椎上施以“隔藥灸”，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)氣血，并能調(diào)節(jié)腰椎不適，促進(jìn)盆底肌功能鍛煉。(3)生物反饋治療：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者具體病情采用多參數(shù)生物反饋治療儀經(jīng)肛門(mén)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)肌肉力量薄弱的患者采用增強(qiáng)肌力的模式，對(duì)肌肉張力高、肌痙攣的患者采取放松訓(xùn)練。治療前向患者詳細(xì)解釋生物反饋治療的目的、作用、治療方法及過(guò)程。指導(dǎo)患者正確的肛門(mén)收縮方法，觀察生物反饋治療儀屏幕上肌電圖形，調(diào)整肛門(mén)收縮，通過(guò)不斷訓(xùn)練逐步提高盆底肌的快速和慢速收縮力，每次治療結(jié)束指導(dǎo)患者的家庭鍛煉方法等。所有患者每次治療0.5 h，第1～2療程1次/d，每療程10次，持續(xù)半個(gè)月。患者學(xué)會(huì)正確肛門(mén)收縮，盆底肌力(快肌、慢肌)達(dá)到或接近正常值標(biāo)準(zhǔn)，即可結(jié)束治療，在家中繼續(xù)進(jìn)行自我訓(xùn)練至3～6個(gè)月。生物反饋治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月研究者對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解治療效果。

1.4.2 觀察指標(biāo)(1)臨床癥狀評(píng)分：治療前后，分別采用臨床癥狀積分表對(duì)FC患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括對(duì)排便間隔、排便困難、排便不盡感、大便的性狀以及腹脹等5項(xiàng)的評(píng)分。見(jiàn)表1。(2)精神心理狀況評(píng)分：研究者根據(jù)《心理衛(wèi)生評(píng)定手冊(cè)(增訂版)》[7]，在患者治療前后，各采用Zung焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)評(píng)定患者的焦慮和抑郁狀況。

表1 臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)(參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)制定)

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀本研究77例FC患者經(jīng)過(guò)生物反饋、心理護(hù)理、中醫(yī)聯(lián)合治療后，各臨床癥狀評(píng)分下降，臨床總積分從(8.99±5.04)分下降至(6.48±3.08)分，治療前后積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 77例患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

2.2 治療后盆底肌力本研究77例FC患者經(jīng)過(guò)生物反饋(平均12.48次)、心理護(hù)理(平均12.48次)、中醫(yī)治療(平均7.51次)聯(lián)合治療后，盆底肌力弱68例(88.3%)得到提升，9例(11.7%)下降；治療前肌張力升高的12例(占總例數(shù)的12/77，15.6%)中，治療后4例(5.2%)肌張力提升，8例(10.4%)肌張力下降。肌力的提升與張力的下降和患者臨床癥狀相符合。

2.3 精神心理狀況個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療前，與中國(guó)常模比較[8]，F(xiàn)C患者SAS和SDS評(píng)分均升高，見(jiàn)表3。77例患者中44例焦慮評(píng)分異常，異常率為57.1%；30例患者抑郁評(píng)分高于正常，異常率為39.0%。個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療后，F(xiàn)C患者SAS和SDS評(píng)分降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。說(shuō)明患者抑郁、焦慮情緒顯著改善。

表3 77例FC患者與中國(guó)常模焦慮/抑郁自評(píng)量表得分比較 (例，

表4 77例FC患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較 (例，

3 討論

FC又稱特發(fā)性便秘，在世界范圍內(nèi)均有增加明顯的趨勢(shì)，是由非器質(zhì)性原因引起的便秘，因精神心理因素、肛管內(nèi)外括約肌功能障礙、直腸感覺(jué)功能損害等因素造成[9]。精神心理因素和FC的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有明顯相關(guān)性[5]，F(xiàn)C患者心理狀況較普通人群弱。多數(shù)FC患者病程較長(zhǎng)，有的甚至達(dá)20～30余年，長(zhǎng)期使用藥物，療效甚微，部分患者并發(fā)結(jié)腸黑變病。另外，長(zhǎng)期較大的精神負(fù)擔(dān)使得患者出現(xiàn)焦慮、間歇煩躁、自暴自棄等情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

3.1 情志調(diào)理是個(gè)性化盆底康復(fù)治療的要點(diǎn)本試驗(yàn)中77例FC患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合盆底康復(fù)治療前SAS、SDS評(píng)分較中國(guó)常模增高。經(jīng)過(guò)個(gè)性化地為患者制定康復(fù)計(jì)劃，制定不同的生物反饋、心理護(hù)理、中醫(yī)治療聯(lián)合治療后，F(xiàn)C患者的臨床癥狀得到不同程度改善(P<0.05)，SAS、SDS評(píng)分明顯下降(P<0.05)，說(shuō)明個(gè)性化的盆底中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案對(duì)改善功能性便秘臨床癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)效果顯著。

3.2 生物反饋治療可從根本上治療FC疾病便秘的治療指南中，只在系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效和效果不佳時(shí)，才考慮便秘的手術(shù)治療[10]，非手術(shù)治療以生物反饋治療為主。生物反饋可能通過(guò)調(diào)整患者中樞植物神經(jīng)通路，改善患者的肛腸道功能[6]，也屬于心理治療范圍，它基于條件反射理論，通過(guò)電刺激激活盆底肌，利用可視化的方式引導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌的放松及收縮，強(qiáng)化大腦對(duì)排便肌肉的控制，通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練，形成“大腦-盆底肌-排便反射”的條件反射記憶，從而恢復(fù)盆底肌群正常收縮和放松運(yùn)動(dòng)及大腦對(duì)排便肌肉的調(diào)控，最終達(dá)到提升盆底肌群、促進(jìn)排便的作用[11]。

3.3 盆底中醫(yī)療法之固本托陽(yáng)通便便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，病位在大腸，與脾、胃、肺、肝等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病性可概括為虛、實(shí)、寒、熱，治療以通下為主，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的治法[9]。八髎穴針灸即針刺雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎穴，分別對(duì)應(yīng)于第1至第4骶神經(jīng)孔中，屬于巨陽(yáng)之脈足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，具有調(diào)理下焦、通經(jīng)活絡(luò)的功效。通過(guò)刺激骶尾神經(jīng)的淺表區(qū)域，能有效調(diào)節(jié)盆底肌肉[12]，與西醫(yī)的骶神經(jīng)刺激有異曲同工之妙。中藥熱奄包療法是將熱好的中藥包置于腰骶部區(qū)域及穴位，通過(guò)溫?zé)嶙饔檬咕植扛纳蒲貉h(huán)，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)的作用。龍骨灸指于督脈的脊柱段上施以“隔藥灸”。督脈通髓達(dá)腦，為陽(yáng)氣匯聚之處，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)氣血，系綜合腧穴、經(jīng)絡(luò)、艾灸、藥物等多因素的治療效應(yīng)，面積廣、火力足、溫通力強(qiáng)、收效快，每療程調(diào)理2次，禁忌陰虛火旺患者。綜上，對(duì)FC患者實(shí)施辨證施治，選擇適宜患者的八髎穴針刺、中藥熱奄包療法和龍骨灸，可邪去便通、益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血、正盛便通。FC的患者常存在腰部疼痛不適的情況，通過(guò)中醫(yī)療法亦可以溫經(jīng)通絡(luò)，改善腰部不適癥狀，使得脊柱骨盆回到正常生理結(jié)構(gòu)力線上，能夠促進(jìn)盆底肌的功能恢復(fù)。

便秘嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，臨床上宜綜合多手段地進(jìn)行非手術(shù)干預(yù)[5]。根據(jù)患者的自身情況制定綜合康復(fù)方法，包括心理護(hù)理、生物反饋治療以及開(kāi)展適宜中醫(yī)盆底技術(shù)。傳統(tǒng)中醫(yī)療法博大精深，根據(jù)患者體質(zhì)辨證施治，刺激骶神經(jīng)的同時(shí)給予患者固本脫陽(yáng)、溫經(jīng)通脈，達(dá)到通便功效。中醫(yī)藥在功能性便秘康復(fù)治療上的獨(dú)有作用，是臨床治療的趨勢(shì)。本研究顯示，經(jīng)過(guò)個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，F(xiàn)C患者的臨床癥狀、焦慮和抑郁量癥狀較治療前明顯改善，因此個(gè)性化盆底康復(fù)治療既能改善患者腸道功能，又可改善患者心理狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究療效觀察時(shí)間尚不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期治療效果仍需要后續(xù)評(píng)估和延續(xù)干預(yù)，可作為進(jìn)一步研究方向。