蔣偉紅，單曉敏，徐紅貞，余真香，諸紀(jì)華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

留置導(dǎo)尿管在泌尿外科手術(shù)患兒中的應(yīng)用非常廣泛，尤其是腎臟、膀胱輸尿管等部位的手術(shù)，因治療及病情觀察的需要，術(shù)后通常留置導(dǎo)尿管以及時引流尿液、膿液等，防止其反流而影響切口愈合。但長期放置導(dǎo)尿管會增加患兒感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，限制其術(shù)后早期活動，延長住院時間，加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管留置4～6 d術(shù)后感染率為18.60%、留置>7 d術(shù)后感染率則高達(dá)75.00%[3]。目前國內(nèi)外雖有相關(guān)導(dǎo)尿管管理的指南文獻(xiàn)，但臨床上仍經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)尿管使用不恰當(dāng)及拔除不及時的情況[4-6]。本研究基于導(dǎo)尿管的臨床使用與管理現(xiàn)狀，借鑒高質(zhì)量的指南，制訂適合臨床應(yīng)用的導(dǎo)尿管留置及早期拔管循證實踐方案，并應(yīng)用于臨床，以期為泌尿外科術(shù)后患兒導(dǎo)尿管的規(guī)范化使用及護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案的制訂與實施

1.1.1成立循證小組

組建導(dǎo)尿管留置及早期拔管循證小組，共9名成員，1名護(hù)理部主任，主要負(fù)責(zé)循證項目培訓(xùn)和指導(dǎo)；1名泌尿外科護(hù)士長，主要負(fù)責(zé)項目的總體規(guī)劃、推進(jìn)和質(zhì)量控制；2名護(hù)理研究生，主要負(fù)責(zé)檢索證據(jù)、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)匯總分析；2名責(zé)任組長及3名骨干護(hù)士，主要協(xié)助循證方案的臨床應(yīng)用及進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。小組成員均接受臨床實證應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)并全部通過考核。

1.1.2確立循證問題

根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式確定循證問題。P(population)為泌尿外科手術(shù)的患兒；I(intervention)為減少導(dǎo)尿管使用及促進(jìn)早期拔管的干預(yù)措施；P(professional)為泌尿外科病區(qū)的護(hù)士和醫(yī)生；O(outcome)為預(yù)期結(jié)局；S(setting)為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院泌尿外科病房；T(type of evidence)為檢索證據(jù)類型。

1.1.3證據(jù)檢索

遵循金字塔原則進(jìn)行系統(tǒng)化的證據(jù)檢索，中文檢索詞：“兒童/兒科/小兒”“短期/早期”“留置”“導(dǎo)管/導(dǎo)尿管”“感染”“移除/拔除/拔管”。英文檢索詞：“children/pediatrics”“short-term/early”“indwelling”“urethral catheter/urinary catheter/catheterization”“infection/urethral tract infection”“removal”。檢索Nature、PubMed、Cochrane Library、BMJ、JBI、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫2008年至2018年的所有關(guān)于導(dǎo)尿管的證據(jù)，包括臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和基于原始研究數(shù)據(jù)的證據(jù)總結(jié)。共檢索到278篇：Nature 35篇，PubMed 190篇，Cochrane Library 2篇，BMJ 1篇，萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺48篇，維普資訊中文期刊服務(wù)平臺2篇。其中主題不符剔除271篇，去除重復(fù)剔除4篇，最后納入指南3篇[7-9]。采用指南研究與評價(AGREE Ⅱ量表)[10]對納入的指南進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，指南1、指南2、指南3的標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為96.62%、89.86%、92.75%，均為強(qiáng)烈推薦，故均納入研究。根據(jù)FAME評價法[10]，對證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評價，最終納入5條證據(jù)，但由于檢索到的證據(jù)來源于不同的機(jī)構(gòu)，其證據(jù)分級系統(tǒng)不同，本研究統(tǒng)一采用JBI循證衛(wèi)生保健中心和美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)所發(fā)布的分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)(2009版)[11-12]進(jìn)行證據(jù)的匯總評價，并確定了5條質(zhì)量審查指標(biāo)，見表1。

表1 證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查指標(biāo)

1.1.4制訂早期拔管方案

本研究以Iowa循證實踐模式[13]為指導(dǎo)，參考循證臨床實踐指南改編的步驟[14]，借鑒由安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)發(fā)布的指南實施工具書[15]中相應(yīng)的實施策略，初步制訂導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案，并實施專家函詢。最終形成泌尿外科術(shù)后患兒導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案，包含一級條目4項，二級條目10項，各條目及方案內(nèi)容見表2。

表2 泌尿外科術(shù)后患兒導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案

1.1.5導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案的實施

將實踐方案在浙江省某三級甲等兒童醫(yī)院泌尿外科病房開展3個階段的臨床研究，包括方案應(yīng)用前的基線審查、兩輪實踐變革及效果評價。2018年6月至10月開展了證據(jù)應(yīng)用前的基線審查；2018年12月至2019年4月開展第一輪實踐變革及效果評價，根據(jù)在實施過程中新出現(xiàn)的障礙因素，采用整合式健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架(i-PARIHS)[16]分析并在原有基礎(chǔ)上制訂相應(yīng)的行動策略，以確保循證實踐方案的實施；2019年6月至10月開展第二輪實踐變革及效果評價。

1.2 質(zhì)量控制

在實踐方案第一輪應(yīng)用期間(2018年12月至2019年4月)，方案中“手術(shù)留置導(dǎo)尿管的患兒，若無繼續(xù)留置的適應(yīng)證，在手術(shù)24 h內(nèi)盡早拔除”行動策略的執(zhí)行率較低，再次使用i-PARIHS分析原因，確定存在的障礙因素如下：部分護(hù)士對導(dǎo)尿管留置的適應(yīng)證掌握不到位；臨床工作繁忙，對導(dǎo)尿管及時拔除的監(jiān)督存在遺漏；缺乏完善的培訓(xùn)、考核機(jī)制?；谝陨险系K因素分析，更新方案的實踐變革措施：將小兒泌尿外科導(dǎo)尿管留置的適應(yīng)證及早期拔管標(biāo)準(zhǔn)制作成隨身攜帶的小卡片，以便為護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)操作前提供標(biāo)準(zhǔn)參照；導(dǎo)管管理護(hù)士加大監(jiān)察力度，對于依從性低的護(hù)士進(jìn)行訪談，及時反饋、更正，提高執(zhí)行率；增加培訓(xùn)頻率并將培訓(xùn)內(nèi)容納入晨間提問，及時進(jìn)行考核，并對規(guī)范操作行為給予激勵和表揚(yáng)，納入個人績效考核。在此基礎(chǔ)上，2019年6月至10月開展實踐方案第二輪臨床應(yīng)用。

表2(續(xù))

2 效果評價

2.1 研究對象資料

基線調(diào)查、第一輪和第二輪實踐變革3組研究對象均為行小兒泌尿外科手術(shù)患兒?；€調(diào)查100例，男48例、女52例，年齡(28.97±19.72)月；腎積水45例，重復(fù)腎12例，發(fā)育不良腎13例，腎囊腫9例，膀胱輸尿管反流21例。第一輪100例，男44例、女56例，年齡(27.21±19.24)月；腎積水41例，重復(fù)腎12例，發(fā)育不良腎8例，腎囊腫15例，膀胱輸尿管反流24例。第二輪100例，男46例、女54例，年齡(29.86±19.83)月；腎積水42例，重復(fù)腎13例，發(fā)育不良腎13例，腎囊腫12例，膀胱輸尿管反流20例。3組患兒的性別、年齡、疾病等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；€調(diào)查、第一輪和第二輪實踐變革3組研究對象均為同一批泌尿外科護(hù)士，共15人，均為女性，平均年齡(30.57±3.20)歲，平均工作年限(8.80±4.39)年，研究生2人、本科13人，主管護(hù)師6人、護(hù)師9人。

2.2 評價指標(biāo)

由循證小組評價泌尿外科術(shù)后患兒導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案應(yīng)用前后5條質(zhì)量審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，患兒導(dǎo)尿管的置管率及住院時長，導(dǎo)尿管留置時長、留置期間相關(guān)并發(fā)癥(包括導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染、導(dǎo)尿管阻塞、意外拔管)發(fā)生率，患兒拔管后不良反應(yīng)(包括尿潴留、重新置管)。對護(hù)士導(dǎo)尿管知識的掌握情況進(jìn)行測評，自行設(shè)計測試卷3套，內(nèi)容涉及導(dǎo)尿管的置入、維護(hù)、拔除等，每套測試難度、題型、內(nèi)容相似，測試卷總分100分，題型包括30道單選題(2分/題)和2道問答題(20分/題)。對護(hù)士導(dǎo)尿管行為規(guī)范進(jìn)行測評，自行制定泌尿外科護(hù)士導(dǎo)尿管操作行為查檢表，該表包括導(dǎo)尿管置入、維護(hù)、監(jiān)督、拔除四大維度，細(xì)分為20個條目，使用Likert 5級評分法，每個條目分為非常不標(biāo)準(zhǔn)(1分)、不標(biāo)準(zhǔn)(2分)、一般(3分)、標(biāo)準(zhǔn)(4分)、非常標(biāo)準(zhǔn)(5分)5個計分等級，總分100分。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.4 結(jié)果

2.4.1審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況比較

方案應(yīng)用前后審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較，見表3。

表3 方案應(yīng)用前后審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 %

2.4.2患兒各結(jié)局指標(biāo)比較

方案應(yīng)用前后患兒導(dǎo)尿管的置管率及住院時長比較見表4，術(shù)后留置導(dǎo)尿管患兒的導(dǎo)尿管留置結(jié)局指標(biāo)比較見表5。

表4 方案應(yīng)用前后患兒導(dǎo)尿管置管率及住院時長比較

表5 方案應(yīng)用前后患兒導(dǎo)尿管留置結(jié)局指標(biāo)比較

2.4.3護(hù)士知識水平及行為規(guī)范比較

方案應(yīng)用后護(hù)士知識水平及行為規(guī)范均有顯著提高(P均<0.001)，見表6。

表6 方案應(yīng)用前后護(hù)士導(dǎo)尿管知識及行為規(guī)范得分比較(n=15)

3 討論

3.1 基于循證的導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案有利于改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量

留置導(dǎo)尿是臨床上常用的操作技術(shù)，但其導(dǎo)致的并發(fā)癥亦不容忽視，如尿路感染、尿潴留、尿路損傷等。有研究顯示，尿路感染的發(fā)生率高達(dá)40%～50%，占醫(yī)院感染的第1位，其中70%～90%的尿路感染與留置導(dǎo)尿管相關(guān)[17]。本研究基于循證制訂泌尿外科術(shù)后患兒導(dǎo)尿管留置及早期拔管的方案，引入“導(dǎo)尿管生命周期”模型，從導(dǎo)尿管的置入、維護(hù)、拔除、重置四個環(huán)節(jié)的有效干預(yù)來規(guī)范管理醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)尿管操作；統(tǒng)一相關(guān)導(dǎo)管護(hù)理記錄單的書寫，如記錄中應(yīng)標(biāo)明置管適應(yīng)證、置入時間、拔除時間以及每班記錄拔除或說明繼續(xù)留置的標(biāo)準(zhǔn)等；建立導(dǎo)尿管數(shù)據(jù)分析報告系統(tǒng)，使用大數(shù)據(jù)監(jiān)測導(dǎo)尿管留置時長及其相關(guān)的不良后果，一旦超過規(guī)定的留置時長或發(fā)生不良后果，系統(tǒng)將及時提醒醫(yī)護(hù)人員早期拔除導(dǎo)尿管。經(jīng)過兩輪的實踐變革，審查指標(biāo)1、4、5的達(dá)標(biāo)率均為100.0%，審查指標(biāo)2、3的達(dá)標(biāo)率升至94.0%、96.0%，可見基于循證的早期拔管方案的應(yīng)用有利于規(guī)范導(dǎo)尿管的管理，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 基于循證的導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案可改善患兒結(jié)局

有研究表明，導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生率和導(dǎo)尿管的留置時間呈正相關(guān)，隨著導(dǎo)尿管留置時間的增加，感染發(fā)生率平均以每天3%～7%的速度增長[8]。故減少不必要的導(dǎo)尿管留置和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時間相當(dāng)重要。本研究基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院泌尿外科手術(shù)患兒導(dǎo)尿管使用率高達(dá)100.0%，留置導(dǎo)尿管時長高達(dá)129.0(118.0,140.0)h。然而相關(guān)文獻(xiàn)表明，小兒泌尿外科手術(shù)患兒無需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，且留置后一旦不具備繼續(xù)留置的適應(yīng)證，應(yīng)在24 h內(nèi)盡早予以拔除[2,7]。

對此，本研究使用i-PARIHS進(jìn)行原因分析，確定主要障礙因素，針對障礙因素提出策略并實施。經(jīng)過兩輪實踐變革，導(dǎo)尿管的置管率降至64%，留置時長降至109.5(100.0,114.8)h。由表4、表5可見，基于循證的導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案實施降低了導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和尿潴留的發(fā)生率，縮短了患兒的住院時間(P均<0.05)。表明基于循證的導(dǎo)尿管留置及早期拔管循證實踐方案能有效減少非必要的導(dǎo)尿管使用和縮短導(dǎo)尿管留置時長，有效改善患兒的結(jié)局。本研究中患兒導(dǎo)管阻塞、意外拔管的發(fā)生率在實踐變革前后并無明顯差異，可能與其低發(fā)生率及本研究的樣本量小有關(guān)，后續(xù)可加大樣本量做進(jìn)一步研究。

3.3 基于循證的導(dǎo)尿管留置及早期拔管方案能提高護(hù)士的知識及行為規(guī)范水平

指南指出確保醫(yī)護(hù)人員定期接受導(dǎo)尿管在職培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括導(dǎo)尿管的插入、維護(hù)和拔除，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，其他并發(fā)癥，選擇合適的導(dǎo)尿管[8]。本研究基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士導(dǎo)尿管相關(guān)知識得分僅(68.13±8.46)分，護(hù)士導(dǎo)尿管行為規(guī)范得分僅(74.01±7.78)分，均處于較低水平，主要原因為醫(yī)院未對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核。本研究將相關(guān)的導(dǎo)尿管循證資料納入科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，通過培訓(xùn)、檢查、再培訓(xùn)等方式定期開展對護(hù)士導(dǎo)尿管相關(guān)護(hù)理行為的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。在第一輪實踐變革中，護(hù)士對導(dǎo)尿管的置入、維護(hù)及拔除等行為規(guī)范得分為(84.07±4.32)分，對導(dǎo)尿管相關(guān)知識得分為(81.93±3.56)分，其方案對護(hù)士層面的實踐變革有待進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，研究小組再次使用i-PARIHS分析，重新制訂整改措施，將導(dǎo)管培訓(xùn)納入護(hù)士月學(xué)習(xí)計劃，每個月學(xué)習(xí)不少于2次，并及時在培訓(xùn)后對護(hù)士進(jìn)行考核，評估其導(dǎo)管相關(guān)專業(yè)知識的掌握情況。并重點開展對未達(dá)標(biāo)護(hù)士的強(qiáng)化培訓(xùn)，定期反饋其導(dǎo)尿管行為規(guī)范存在的問題，明確考核機(jī)制，將考核質(zhì)量納入護(hù)士績效考核。同時，循證小組成員每天查看護(hù)士的執(zhí)行依從性，對新標(biāo)準(zhǔn)實施過程中出現(xiàn)的偏倚及時進(jìn)行糾正。第二輪實踐變革中護(hù)士導(dǎo)尿管的知識水平及行為規(guī)范均得到很大提高，有效規(guī)范了護(hù)士導(dǎo)尿管護(hù)理行為。