許國泰，周姣麗，朱小華，桂景雄，謝劍忠

(廣東省中山市小欖人民醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528415)

下脛腓聯(lián)合損傷是臨床上常見的骨科疾病。據(jù)臨床流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，≥30 %的下脛腓聯(lián)合損傷患者存在不同程度的踝關(guān)節(jié)損傷[1]，由此也增加了下脛腓聯(lián)合損傷臨床治療的難度。臨床治療下脛腓聯(lián)合損傷不但需要恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)的解剖，還要考慮到下脛腓聯(lián)合功能的恢復(fù)[2-3]。目前，臨床治療下脛腓聯(lián)合損傷常用的手術(shù)方法有帶袢鋼板彈性固定與螺釘內(nèi)固定兩種，但臨床療效尚存在一定的爭議，本文旨在對比帶袢鋼板彈性固定與螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷患者效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1月至2020年2月收治的60例下脛腓聯(lián)合損傷患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)影像學(xué)診斷為下脛腓聯(lián)合損傷，踝關(guān)節(jié)新鮮骨折，年齡20歲以上，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并其他部位骨折，病理性骨折，骨質(zhì)疏松，陳舊性損傷，精神障礙，凝血功能障礙，妊娠和哺乳期患者。隨機數(shù)字表法分為A、B組各30例，A組男19例、女11例，年齡(38.2±5.4)歲，扭傷9例、高處墜落9例、交通事故12例，受傷至手術(shù)時間(5.27±1.30)d，受傷部位左側(cè)8例、右側(cè)22例，Lauge-Hansen分型Ⅱ型18例、Ⅲ型12例；B組男20例、女10例，年齡(38.2±5.4)歲，扭傷10例、高處墜落6例、交通事故14例，受傷至手術(shù)時間(5.19±1.26)d，受傷部位左側(cè)10例、右側(cè)20例，Lauge-Hansen分型Ⅱ型16例、Ⅲ型14例。兩組基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1基礎(chǔ)手術(shù) 所有患者均給予鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)前影像學(xué)明確骨折情況及組織腫脹程度，抬高患肢以石膏臨時固定，予以冰敷減輕腫脹情況，擇期進行手術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，墊高患肢，患側(cè)以充氣壓力止血帶止血，常規(guī)消毒、鋪巾，采取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、內(nèi)側(cè)切口將外踝、后踝、內(nèi)踝骨折充分暴露，復(fù)位骨折并鎖定鋼板固定，伴有三角韌帶損傷的患者采取鉚釘韌帶止點重建，骨折復(fù)位后Cotton試驗若為(+)則提示下脛腓聯(lián)合損傷，需進一步行下脛腓聯(lián)合損傷修復(fù)。

1.2.2A組 給予帶袢鋼板彈性固定治療，C型臂透視機下糾正下脛腓間隙分離，取踝關(guān)節(jié)背伸位(背伸5°左右)，在腓骨遠端距離關(guān)節(jié)面2 cm的位置，與踝關(guān)節(jié)面至脛骨平行，從后向前傾斜30°位置以2.0 mm克氏針鉆孔，穿刺4層皮質(zhì)，擴髓，紐扣鋼板與兩骨面緊貼固定，將袢線拉緊并打結(jié)固定，復(fù)位鉗松開，C型臂下確認內(nèi)固定滿意后減去多余的袢線。

1.2.3B組 給予螺釘內(nèi)固定治療，復(fù)位方式與A組一致，采用克氏針確定平面和方向，使用空心鉆穿過3層皮質(zhì)，擴髓后置入螺釘，復(fù)位鉗松開，C型臂透視機下確認復(fù)位情況及內(nèi)固定情況。

1.2.4術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予石膏固定，抗生素積極抗感染治療，行消腫、止痛等對癥治療，按時換藥，術(shù)后2 d拔除引流管并復(fù)查X線，囑咐患者定期復(fù)診。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)情況 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度。

1.3.2恢復(fù)指標 比較兩組患者住院時間、部分負重下地時間、完全負重下地時間。

1.3.3影像學(xué)指標 下脛腓間隙(TBCS)、下脛腓重合(TBOL)，主要是根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片測量，分別于術(shù)前及術(shù)后末次隨訪進行測量。

1.3.4臨床療效 主要依據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)分別對疼痛、行走能力、步態(tài)、小腿關(guān)節(jié)活動度、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對線進行評價，滿分為100分，≥90分為優(yōu)，75～<90分為良，50～<75分為可，<50分為差，術(shù)后6個月和12個月分別對患者進行評價[4]。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪12個月，比較兩組患者皮膚刺激、脛腓再分離、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)情況比較

2.2手術(shù)前后TBCS、TBOL比較 術(shù)前兩組TBCS、TBOL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組TBCS、TBOL均下降，且A組高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后TBCS、TBOL比較

2.3術(shù)后6個月、12個月臨床療效比較 術(shù)后6個月A組臨床療效優(yōu)良率為83.33 %，高于B組的66.67 %(P<0.05)，術(shù)后12個月兩組臨床療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后6個月、12個月臨床療效比較

2.4部分負重下地時間及完全負重下地時間比較 A組部分負重下地時間為(7.15±0.39)周，短于B組的(12.03±0.45)周(t=5.210，P=0.001)；A、B兩組完全負重下地時間分別為(12.27±0.52)周和(12.25±0.49)周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.224，P=0.766)。

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

下脛腓聯(lián)合損傷臨床上主要采取螺釘內(nèi)固定治療，療效確切，但長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)采用螺釘固定后，踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)欠佳，當(dāng)螺釘松動、斷裂后踝關(guān)節(jié)的功能反而更優(yōu)，這與下脛腓聯(lián)合是微動關(guān)節(jié)有關(guān)，而這種微動關(guān)節(jié)是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)[5-6]。因此，當(dāng)下脛腓聯(lián)合愈合后需要二次手術(shù)將螺釘取出，造成二次損傷。

帶袢鋼板彈性固定是近年來治療下脛腓聯(lián)合損傷的常用方法，其主要考慮到下脛腓聯(lián)合微動關(guān)節(jié)的特點，與下脛腓聯(lián)合的生物和生理力學(xué)相符合，經(jīng)下脛腓聯(lián)合擴髓，采用彈性固定鋼板，屬于柔性固定方法，紐扣鋼板和聚酯纖維環(huán)共同組成帶袢鋼板，環(huán)線的極限承受力約為800 N，韌性和抗疲勞性較高[7]。本研究顯示，帶袢鋼板彈性固定的患者術(shù)后部分負重時間較螺釘固定的患者縮短，術(shù)后6個月臨床療效優(yōu)良率提高，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后12個月療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷遠期療效相當(dāng)，但早期帶袢鋼板彈性固定臨床療效更高，部分負重時間更短，這是因為螺釘固定無法維持下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，喪失了微動的特點，過早負重極易造成螺釘斷裂或松動，而帶袢鋼板彈性固定可以限制下脛腓關(guān)節(jié)的分離、旋轉(zhuǎn)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且保持微動的特點，可以及早負重訓(xùn)練，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)給予積極治療，促進脛腓遠端解剖關(guān)系恢復(fù)正常。當(dāng)前臨床認為下脛腓聯(lián)合存在損傷分離即需進行穩(wěn)定的生物力學(xué)固定，固定方法包括螺釘固定、可吸收螺釘固定、脛腓鉤、帶絆鋼板、骨栓以及韌帶重建等。帶絆鋼板是目前臨床較常見的治療下脛腓聯(lián)合損傷的內(nèi)固定方法。螺釘固定可提供堅強的內(nèi)固定，但此時脛腓的生理微動喪失，在完全負重下地前需要二次手術(shù)將螺釘取出，存在螺釘斷裂等風(fēng)險，導(dǎo)致手術(shù)失敗，限制了其臨床上的應(yīng)用[9]。筆者認為帶袢鋼板彈性固定具有以下優(yōu)勢：(1)該內(nèi)固定方式附帶的環(huán)線環(huán)拉力為800 N，韌性和抗疲勞性強，滿足下脛腓聯(lián)合微動的需要；(2)可提早進行負重訓(xùn)練，促進踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；(3)與傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定比較，不會出現(xiàn)螺釘斷裂、松動等，也無需二次手術(shù)增加患者的創(chuàng)傷。

綜上所述，與螺釘內(nèi)固定相比，帶袢鋼板彈性固定治療下脛腓聯(lián)合損傷可及早進行負重訓(xùn)練，保留關(guān)節(jié)的微動性，提高臨床療效，并且避免二次手術(shù)的創(chuàng)傷，值得推廣。