王虹橋，徐東東，劉沖，紀新強

卵巢Brenner瘤是一種較為罕見的起源于卵巢表面上皮的轉移性細胞腫瘤，分為良性、交界性及惡性，而卵巢惡性Brenner瘤（malignant Brenner tumor，MBT）在臨床上更是十分罕見，其臨床癥狀和病理表現復雜多變，影像學多無特異性，術前幾乎不能確診，與其他囊實性腫瘤鑒別相當困難，極易誤診。及時的診治對于改善預后十分關鍵。本文報道1例卵巢MBT，并復習國內外相關的文獻，以期為臨床晚期卵巢MBT的診治積累經驗。

1 病例報告

患者，女，33歲，因腰痛半個月余，于2019年4月6日入住青島大學附屬醫(yī)院（我院）婦科。半個月前無明顯誘因出現腰痛，伴心慌，就診于當地醫(yī)院，行婦科超聲示子宮上方大小約13.1 cm×8.0 cm囊實性包塊，考慮卵巢癌可能。CT示肝實質內多發(fā)低密度影。為求進一步診治就診于我院婦科，婦科超聲示盆腔內子宮前方探及13.6 cm×7.9 cm×11.7 cm不均質回聲團，形態(tài)不規(guī)則，內見5.5 cm×5.3 cm×3.4 cm囊性回聲，實性部分回聲不均勻，彩色多普勒超聲示：實性部分見稍豐富血流信號，考慮卵巢癌。收入院治療。既往史：哮喘病史30年，現病情穩(wěn)定。孕0產0。查體：體溫36 ℃，心率123次/min，呼吸26次/min，血壓95/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），貧血貌，雙下肢水腫（+），余查體未見異常（因無性生活史拒絕婦科查體）。輔助檢查：盆腔CT平掃示子宮前上方115 mm×108 mm不規(guī)則囊實性團，考慮卵巢來源惡性腫瘤可能性大，腹網膜略增厚、腹盆腔積液，可疑腹膜轉移瘤。消化系統超聲：肝內多發(fā)高回聲結節(jié)，考慮癌可能性。上、下腹CT平掃提示腹膜后多發(fā)增大淋巴結，雙肺可疑性轉移灶。查腫瘤標記物示：糖類抗原125（CA-125）337.4 U/mL（0.1～35 U/mL），CA-19-9為371 U/mL（0.1～27 U/mL），癌胚抗原（CEA）43.79 μg/L（0～5 μg/L），人附睪蛋白4（HE4）391.9 pmol/L，鱗狀細胞癌抗原（SCC）9.75 μg/L（＜1.5 μg/L），神經元特異烯醇化酶（NSE）＞370 μg/L（0～16 μg/L）。

患者影像學評估盆腔占位，盆、腹腔多發(fā)轉移，肝實質、雙肺多發(fā)轉移，惡性腫瘤晚期可能性大，手術切除病灶困難，暫不建議行手術治療。腫瘤占位性質不明，擬行超聲引導下穿刺活檢術，明確腫瘤性質。入院化驗結果提示肝酶異常（丙氨酸氨基轉移酶170.00 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶366.00 U/L，乳酸脫氫酶2 256.00 U/L），腎功能異常（尿素氮9.59 mmol/L，肌酐76.00 μmol/L）。追問病史，患者長期口服減肥藥物治療，近期因疼痛不適，口服止痛藥物治療（具體不詳）?？紤]藥物性肝損傷可能，患者影像學提示肝內多發(fā)轉移，亦不排除腫瘤占位致肝功能受損可能。囑暫停藥物治療，給予天晴甘平口服及天晴甘美靜脈滴注保肝治療。于2019年4月8日13：00出現心慌加重，查體：患者神志清，精神欠佳，貧血面容，坐位，呼吸淺快，無呼吸困難，雙下肢水腫（+）。予心電監(jiān)護，血壓89/61 mmHg，心率115次/min。急查血氣分析示：pH值7.25，氧分壓91 mmHg，二氧化碳分壓18 mmHg，乳酸11.7 mmol/L；急診腎功能：肌酐207.3 μmol/L，尿素氮19.5 mmol/L；急診肝功能：血清天冬氨酸氨基轉移酶696 U/L，血清丙氨酸氨基轉移酶371 U/L。請大內科、重癥醫(yī)學科、腎內科、消化科多學科急會診，考慮患者惡性腫瘤晚期，合并多臟器功能衰竭、嚴重酸中毒，于2019年4月8日20：00轉入重癥監(jiān)護室，患者存在急性呼吸衰竭，予以氣管插管、呼吸機輔助通氣，給予補液、糾正酸中毒、泰能抗感染、備血、輸注紅細胞、血漿改善貧血、保肝等對癥治療。4月10日10：50左右患者腰痛及下肢疼痛癥狀加重，血氣分析提示代謝性酸中毒并代償性呼吸性堿中毒，給予補液、連續(xù)腎臟替代療法、吸氧、輸注紅細胞、血漿、抗感染等對癥治療，患者病情無明顯改善，自14：02開始血氧飽和度下降，點頭樣呼吸，后呈昏迷狀態(tài)，呼之不應，心電監(jiān)護示：血壓75/51 mmHg，心率127次/min，呼吸33次/min。患者家屬拒絕應用氣管插管、心肺復蘇、電除顫等有創(chuàng)搶救措施。于當日14：48宣布臨床死亡。

穿刺活檢組織病理示：惡性腫瘤，形態(tài)表現為增生的纖維內見散在分布的實性異形上皮細胞，中央伴壞死[見圖1]，考慮惡性Brenner瘤可能大。免疫組織化學結果示：GATA3散在（+）[見圖2A]，細胞角蛋白7（CK7）灶（+）[見圖2B]，CK20（－），p40少量散在（+），p63少量散在（+），Pax-8（－），UroplakinⅡ（－），WT-1（－），以上病理結果由我院病理科專家報告。

圖1 組織病理圖

圖2 活檢組織免疫組織化學圖

2 討論

2.1臨床特點卵巢MBT十分罕見，約占卵巢腫瘤的0.3%～0.7%[1]，臨床上多見于50～70歲女性，其臨床癥狀無明顯特異性，主要與腫瘤大小、部位及良惡性等因素有關?；颊咧饕愿雇春透共堪鼔K就診，少數患者出現陰道出血、子宮內膜增生過長等癥狀，可能是由于卵巢腫瘤中的間質細胞產生激素所致[2]。當合并臟器轉移時，可出現相應的臨床表現，此例患者以腰痛為首發(fā)癥狀，考慮其臨床表現可能與晚期腫瘤盆腹腔多發(fā)轉移有關。

2.2 輔助檢查

2.2.1 CT表現 卵巢MBT的CT表現多為囊實性混雜密度腫塊，呈分葉狀，并多為實性成分內伴有多個小囊，囊壁可見附壁結節(jié)，也可出現周圍臟器及血管侵犯、粘連征象，盆腔內有時見轉移性腫大淋巴結[3-4]；MBT為不均勻的實性成分中摻雜著多個小囊，實性成分的T2WI信號高于周圍肌肉組織，增強后強化曲線呈速升平臺型，少見播散轉移，多直接侵犯臨近臟器[4]。此例患者盆腔CT可見巨大囊實性團塊，腹膜后多發(fā)增大淋巴結。結合文獻，卵巢Brenner瘤CT表現為體積較大的卵巢囊性腫塊，內含實性結節(jié)或分隔，并伴鈣化，增強后實性成分呈顯著持續(xù)強化，應考慮到MBT可能。

2.2.2 腫瘤標志物 血液腫瘤標志物的異常升高是腫瘤可疑惡性的參考指標，通過對血液腫瘤標志物的監(jiān)測可以評價腫瘤的治療效果及患者的預后。目前研究除了某些激素相關指標外，尚未發(fā)現卵巢Brenner瘤的特異性腫瘤標志物[5]。此例患者CA-125、CA-19-9、HE4、CEA及SCC均有升高。多項腫瘤標志物的升高對卵巢上皮性腫瘤（包括Brenner瘤）可疑惡性的診斷有一定的參考價值，且血清CA-125仍是判斷包括卵巢Brenner瘤在內的卵巢上皮性腫瘤良惡性的首選參考指標，在一定條件下用于預測治療效果及判斷預后[6]。

2.3 病理表現

2.3.1 細胞學檢查 卵巢Brenner瘤的最終診斷需結合組織病理學形態(tài)和免疫表型。卵巢MBT多數由良性Brenner瘤惡變而來，故大部分腫瘤中同時可見良性、交界性及惡性成分之間移行過渡。卵巢惡性Brenner瘤高級別細胞學特征表現為上皮巢內瘤細胞層次增多，似移行上皮，部分呈非角化性鱗狀上皮或基底細胞樣細胞，細胞核深染，異型性增大，核分裂象及病理性核分裂象多見，纖維間質內腫瘤細胞呈巢團狀、條索狀浸潤，間質可伴鈣化[7]。與良性和交界性Brenner瘤相比，卵巢MBT診斷最重要條件是出現間質浸潤，另外當良性或交界性腫瘤中出現出血和壞死區(qū)域時，也要高度警惕有無惡性可能。此例患者HE染色可見腫瘤細胞巢狀浸潤，且伴腫瘤細胞巢中央壞死，見核分裂象，符合MBT的細胞學表現。

2.3.2 免疫表型 根據組織病理學的研究，卵巢MBT表現出尿路上皮分化的特點，與正常尿路上皮及尿路上皮腫瘤有相似的免疫表型，如CK13、CK7、GATA3和S100P表達陽性[8-9]。此例患者免疫組織化學結果示：GATA3散在（+），CK7灶（+），CK20（－），p63少量散在（+），與文獻報道基本一致。

2.4治療與預后手術是目前卵巢MBT的主要治療方法，早期患者行卵巢癌分期手術，晚期患者行腫瘤細胞減滅術。鉑類聯合紫杉醇方案的術后化療在MBT中顯示出了一定的生存優(yōu)勢，大多數患者對化療敏感，但復發(fā)率較高。腫瘤局限于卵巢的Brenner瘤患者預后較好，合并其他臟器的患者預后差，以保守治療為主。80%的卵巢惡性Brenner診斷時多處于卵巢癌Ⅰ期，預后較好，5年生存率達88%[10]。此患者首發(fā)癥狀臨床少見，一般情況差，病情進展迅速，就診時已失去手術機會，系卵巢MBT伴不可逆性肝、肺及盆腹腔多發(fā)轉移，合并肝臟、腎臟等多臟器衰竭，系不可逆性多臟器衰竭，且感染加速了患者的死亡。

綜上，卵巢MBT早期診斷目前較為困難，臨床表現以腹痛多見，腫瘤標志物的篩查可輔助鑒別，但缺乏特異性，相關腫瘤標志物還需進一步的研究，定期的影像學檢查有助于早期發(fā)現和早期診斷，把握好手術時機依靠組織病理學做出最終診斷。通過對此例卵巢MBT的分析與診治，豐富了目前有限的卵巢MBT文獻資料，為診治該病提供了一定的思路。