吳 霞 何明楓 俞 敏*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

1 資料與方法

氣管插管手術(shù)是兒科治療重癥患兒的主要方法，年齡偏小的兒童對(duì)外界刺激和創(chuàng)傷承受能力小，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)對(duì)麻醉的要求往往較高[1]。近年來(lái)，關(guān)于小兒麻醉用藥的研究越來(lái)越多，通過(guò)檢索文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于小兒麻醉中具有鎮(zhèn)痛起效迅速、清除率高、體內(nèi)積蓄量小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可明顯抑制氣管反射[2]。相關(guān)研究顯示，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉蘇醒后患兒的并發(fā)癥少[3]。本研究旨在探討小兒氣管插管手術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量，以期為今后麻醉方案的制訂提供臨床數(shù)據(jù)。

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月我院收治的擬采用氣管插管手術(shù)治療的120例患兒，根據(jù)不同麻醉方案將患兒分為甲組、乙組和丙組，各40例。甲組男23例，女17例；年齡1.5～7.6歲，平均年齡（3.91±1.13）歲；體質(zhì)量10.2～26.9 kg；疾病種類：先天性心臟病3例，腦癱3例，闌尾炎4例，腸梗阻5例，扁桃體炎9例，疝氣16例。乙組男22例，女18例；年齡1.3～7.5歲，平均年齡（3.72±1.05）歲；體質(zhì)量10.4～27.3 kg；疾病種類：腸梗阻4例，腦癱4例，先天性心臟病4例，闌尾炎5例，扁桃體炎8例，疝氣15例。丙組男24例，女16例；年齡1.4～7.7歲，平均年齡（3.87±1.35）歲；體質(zhì)量10.4～27.5 kg；疾病種類：腦癱2例，腸梗阻3例，先天性心臟病5例，闌尾炎6例，扁桃體炎10例，疝氣14例。本研究方案報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。3組患兒的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)瑞芬太尼、丙泊酚無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，符合用藥指征；年齡在1～8歲；患兒監(jiān)護(hù)人表示了解手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，填寫知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重呼吸道感染；伴有心、肺功能不全；伴有哮喘等氣道高反應(yīng)性疾病[4]。

1.2 麻醉方法 入組對(duì)象在術(shù)前6 h均禁水禁食，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品抑制腺體分泌、松弛平滑肌，劑量為0.02 mg/kg。建立有效的靜脈補(bǔ)液途徑，圍手術(shù)期進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，給予呼吸支持和補(bǔ)液。在于1 min內(nèi)靜脈注射維庫(kù)溴銨（0.1 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）、丙泊酚（2.0～2.5 mg/kg）、地塞米松（2 mg）。3組患兒均采用微靜脈泵持續(xù)注入不同劑量的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，甲組患兒采用0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合5 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，乙組患兒采用0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合5 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，丙組患兒采用0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合5 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行全身麻醉。密切監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)和生命體征變化情況，若遇突發(fā)情況及時(shí)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①心率、平均動(dòng)脈壓：記錄3組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)中、蘇醒時(shí)患兒的心率、平均動(dòng)脈壓。②藥物使用量及恢復(fù)情況：包括丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間。③不良反應(yīng)：包括蘇醒后嗆咳、躁動(dòng)、缺氧、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒不同時(shí)段的心率和平均動(dòng)脈壓對(duì)比 3組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)中、蘇醒時(shí)的心率和平均動(dòng)脈壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患兒不同時(shí)段的心率和平均動(dòng)脈壓對(duì)比（）

表1 3組患兒不同時(shí)段的心率和平均動(dòng)脈壓對(duì)比（）

2.2 3組藥物使用量及恢復(fù)情況比較 丙組丙泊酚使用量明顯少于于甲、乙組，丙組瑞芬太尼使用量明顯多于甲、乙組；丙組患兒術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間較甲、乙組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患兒藥物使用量及恢復(fù)情況對(duì)比（）

表2 3組患兒藥物使用量及恢復(fù)情況對(duì)比（）

2.3 3組麻醉蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 丙組患兒蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生率低于甲、乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患兒麻醉蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

呼吸道血流豐富，在行氣管插管術(shù)時(shí)如果麻醉效果欠佳，很容易因血流誤吸入氣道而引起窒息，威脅患者的生命安全[5]。多數(shù)麻醉藥物都是通過(guò)作用于中樞系統(tǒng)起效的，可能會(huì)影響兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，故臨床應(yīng)用存在一定的限制[6]。瑞芬太尼是一種藥效快、作用時(shí)間短的麻醉鎮(zhèn)痛劑，多以靜脈輸注的方式給藥，在麻醉過(guò)程中可快速改善患者的疼痛程度，且具有不易累積的特性[7]。但使用瑞芬太尼可能在術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，但因其代謝幾乎不受肝、腎功能的影響，所以往往無(wú)須因此而調(diào)整劑量[8]。越來(lái)越多的麻醉醫(yī)師將其應(yīng)用于兒科手術(shù)麻醉及麻醉誘導(dǎo)中[9]。然而單一應(yīng)用瑞芬太尼的藥效維持時(shí)間短，患兒蘇醒快，為了優(yōu)化麻醉效果，臨床多采取聯(lián)合用藥的麻醉方案，以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[10]。目前，對(duì)于年幼患兒聯(lián)合用藥使用劑量的研究較少見(jiàn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼的麻醉效果較好，差異不明顯。丙泊酚屬于臨床常用麻醉藥物，具有強(qiáng)效麻醉、催眠的作用。該藥的確切作用機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制為對(duì)脂膜的非特異性作用，對(duì)中樞神經(jīng)元鈉離子通道有影響，在鼠嗅覺(jué)皮層切片可見(jiàn)丙泊酚抑制GABA介質(zhì)的突觸傳遞功能[12]。該藥的催眠強(qiáng)度較硫噴妥鈉強(qiáng)1.8倍。該藥起效快，維持時(shí)間短，以2.5 mg/kg行靜脈注射時(shí)，起效時(shí)間為30～60 s，維持時(shí)間約10 min[13]。需要注意的是，將其用于全身麻醉誘導(dǎo)可使周邊血管阻力下降、心肌抑制、心排血量減少以及抑制壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)而引起血壓下降，尤其在年老體弱、心功能不全患者中血壓下降更為明顯。該藥物對(duì)呼吸也有明顯的抑制作用，靜脈滴注后患者常出現(xiàn)短暫的呼吸暫停，所以在臨床使用時(shí)要注意觀察不良反應(yīng)。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行小兒氣管插管手術(shù)麻醉，可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，增強(qiáng)麻醉效果，明顯減輕氣道對(duì)插管的應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，增加瑞芬太尼使用量時(shí)，聯(lián)合用藥的效果與低劑量相當(dāng)，且麻醉蘇醒期不良反應(yīng)明顯降低，可提高患兒對(duì)手術(shù)治療的依從性。同時(shí)，在術(shù)前開(kāi)通靜脈補(bǔ)液通道采用抗膽堿酶進(jìn)行降血壓治療可減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，為氣管插管做好準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示，3組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)中、蘇醒時(shí)的心率和平均動(dòng)脈壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。丙組丙泊酚使用量明顯少于甲、乙組，丙組瑞芬太尼使用量明顯多于甲、乙組（P＜0.05）；丙組患兒術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間較甲、乙組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丙組患兒蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生率較甲、乙組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在小兒氣管插管手術(shù)中采用0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合5 mg/（kg·h）丙泊酚方案進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)可明顯減少丙泊酚使用量，且麻醉恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。