涂 剛 鄭荃菁*

（三峽大學(xué)宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、不良反應(yīng)相對較小等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)在臨床上廣泛使用，尤其是在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，大劑量使用會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈嗜睡等并發(fā)癥。鹽酸氫嗎啡酮是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前國外已廣泛用于患者術(shù)后靜脈和硬膜外多維度鎮(zhèn)痛[1-2]。在硬膜外單次注射氫嗎啡酮后，聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛鮮有報(bào)道?；诖?，筆者探討該方法在臨床中的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對硬膜外使用氫嗎啡酮后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的最佳劑量進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例ASA Ⅰ～Ⅱ級擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦，年齡21～38歲，體質(zhì)量52～78 kg。隨機(jī)分成3組，每組40例。3組一般資料見表1。

1.2 方法 進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，輸注平衡鹽溶液20～30 mL/min。連接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測BP、HR、ECG、RR、SpO2等生命體征。然后于右側(cè)臥位下L1～2間隙行單純硬膜外穿刺，并向頭端置管3～4 cm，以備麻醉效果不佳或手術(shù)后鎮(zhèn)痛使用，然后于L3～4間隙行椎管內(nèi)聯(lián)合穿刺，見腦脊液流出通暢后，注入重比重局部麻醉藥。麻醉藥配方為：10%葡萄糖1 m L+0 7 5%布比卡因2 m L，共3 m L，混合均勻后注入2～2.5 mL。平臥后，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床平面控制麻醉平面，控制平面于T6或以下，最高不超過T4。術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛反應(yīng)于硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因5～10 mL，確保產(chǎn)婦術(shù)中無痛，手術(shù)結(jié)束后，接靜脈泵鎮(zhèn)痛。根據(jù)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量的不同將產(chǎn)婦隨機(jī)分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組。Ⅰ組泵內(nèi)舒芬太尼用量為1.0 μg/kg；Ⅱ組舒芬太尼用量為1.5 μg/kg；Ⅲ組舒芬太尼20 μg/kg，各組均用生理鹽水稀釋至100 mL，同時(shí)每組泵內(nèi)加入托烷司瓊2 mg。設(shè)置背景輸注速度為2 mL/h，PCA劑量為每次1.0 mL，鎖定時(shí)間20 min。每組產(chǎn)婦術(shù)畢于硬膜外導(dǎo)管給予用鹽水稀釋至8 mL的氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后2、4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)痛評分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法（VAS）：0為無痛，10分為劇痛，VAS＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分基本滿意，＞4分鎮(zhèn)痛差。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay法：1分為清醒，2分為輕度嗜睡，3分為中度嗜睡、易喚醒，4分為難喚醒，5分為不能喚醒。記錄鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制的例數(shù)。呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)為RR＜8次/分和（或）SPO2＜94%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料 3組孕產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組孕產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較（）

表1 3組孕產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較（）

2.2 3組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 Ⅱ、Ⅲ兩組產(chǎn)婦的VAS值分別與同時(shí)點(diǎn)Ⅰ組相比明顯降低（P＜0.05），但Ⅱ、Ⅲ兩組同時(shí)點(diǎn)VAS值比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后 VAS鎮(zhèn)痛評分的比較（）

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后 VAS鎮(zhèn)痛評分的比較（）

注：a與Ⅰ組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

2.3 3組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 Ⅲ組40例產(chǎn)婦術(shù)后同時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于Ⅰ、Ⅱ兩組產(chǎn)婦，差異顯著（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ兩組產(chǎn)婦基本都保持在清醒與輕度鎮(zhèn)靜之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅲ組產(chǎn)婦多數(shù)處于中度嗜睡狀態(tài)，有極少數(shù)產(chǎn)婦處于過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，需要不斷喚醒，為確保安全，對過度鎮(zhèn)靜的產(chǎn)婦曾暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，可根據(jù)需要再次打開。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（）

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（）

注：a與Ⅰ、Ⅱ兩組相比，P＜0.05。

2.4 3組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和有效按壓加藥次數(shù)比較 Ⅲ組產(chǎn)婦惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生的例數(shù)明顯多于Ⅰ、Ⅱ兩組產(chǎn)婦，PCA按壓次數(shù)明顯少于Ⅰ、Ⅱ兩組產(chǎn)婦，差異顯著（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ兩組產(chǎn)婦之間的并發(fā)癥發(fā)生率和PCA按壓次數(shù)無明顯差異，P＞0.05。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦并發(fā)癥和有效按壓加藥次數(shù)比較

3 討 論

疼痛的治療主張聯(lián)合用藥以提高其療效，減少術(shù)后不良反應(yīng)。臨床麻醉醫(yī)師經(jīng)常采用不同種類藥物合用以及不同途徑給藥的多模式鎮(zhèn)痛方式，使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥合并阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前最常使用的方法之一[3-4]，椎管內(nèi)給藥與靜脈給藥也常常聯(lián)合應(yīng)用[5-8]。硬膜外單次注射嗎啡鎮(zhèn)痛是一種簡單有效的方法，早些年臨床應(yīng)用十分普及，尤其在基層醫(yī)院，硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛最常見的不良反應(yīng)是皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留以及呼吸抑制。氫嗎啡酮在中國上市應(yīng)用后，有逐漸取代嗎啡的趨勢。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過與腦內(nèi)和脊髓內(nèi)阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與吸收，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的有效傳導(dǎo)，氫嗎啡酮的優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)較小，經(jīng)過肝臟后的代謝產(chǎn)物無毒性。另外，氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果比嗎啡大5～8倍，在達(dá)到與嗎啡相同鎮(zhèn)痛效果時(shí)使用的劑量大大減少，具有較高的安全性。

氫嗎啡酮在硬膜外腔應(yīng)用的報(bào)道并不多見，使用劑量大小和稀釋多少容積未見具體標(biāo)準(zhǔn)。臨床已經(jīng)證明，硬膜外注射嗎啡產(chǎn)生瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥不僅和嗎啡用量有關(guān)系，還與嗎啡稀釋的容積有關(guān)，有學(xué)者觀察到將同等劑量的2 mg嗎啡分別稀釋至2、10、20 mL。分別注入硬膜外腔鎮(zhèn)痛，2 mL不良反應(yīng)雖少，但鎮(zhèn)痛效果并不十分理想，稀釋至10 mL的鎮(zhèn)痛作用和20 mL效果幾乎一樣，并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯減少。因此，臨床大多將嗎啡稀釋至8～10 mL后硬膜外注射[9]。我們根據(jù)嗎啡在硬膜外腔使用的經(jīng)驗(yàn)，使用和嗎啡等效價(jià)的氫嗎啡酮0.2 mg，并稀釋至8 mL，證實(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)較少，有臨床可行性。

舒芬太尼是迄今為止鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5～10倍，時(shí)間和親脂性均為芬太尼的2倍，阿片類藥物的不良反應(yīng)主要有瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制。而且不良反應(yīng)的發(fā)生率和阿片藥物的劑量呈正相關(guān)。阿片類藥物通過刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶（CT2），興奮延髓嘔吐中樞可引起惡心嘔吐。靜脈注入后可迅速進(jìn)人中樞系統(tǒng)，所以惡心嘔吐不良反應(yīng)較多見。臨床上為了減少舒芬太尼的不良反應(yīng)，常常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素地塞米松或使用5-HT3受體抑制劑來預(yù)防其引起的惡性嘔吐并發(fā)癥，但個(gè)體差異大，效果不確切，聯(lián)合其他藥物可以減少舒芬太尼的用藥量，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。

從本次試驗(yàn)觀察到：復(fù)合硬膜外使用氫嗎啡酮后，舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛使用1.0 μg/kg的劑量并不能達(dá)到確切有效的鎮(zhèn)痛效果；1.5 μg/kg可以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少；2.0 μg/kg也可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是產(chǎn)婦惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生較多，臨床使用存在安全隱患，產(chǎn)婦常常難于接受。

綜上所述，我們初步得出結(jié)論：硬膜外單次注射氫嗎啡酮0.2 mg后，聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，可以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，并且降低舒芬太尼的用藥量，可以減少舒芬太尼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；推薦舒芬太尼的最佳鎮(zhèn)痛劑量為1.5 μg/kg，不要超過2.0 μg/kg。