郭長(zhǎng)靜

（濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272100）

腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，具有較高的致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率以及患病率[1]。其中28%～67%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[2-3]。研究證實(shí)，導(dǎo)致腦卒中相關(guān)性肺炎的重要危險(xiǎn)因素為腦卒中后吞咽功能障礙[4]，其中誤吸性肺炎在30 d內(nèi)病死率達(dá)21%～30%[5]，因此及早對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施專項(xiàng)方案干預(yù)非常重要?；诖?，本文選取在濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院住院治療的108例急性腦卒中患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院住院治療的108例急性腦卒中患者為研究對(duì)象，時(shí)間為2017年11月至2019年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)初次發(fā)病，并符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制訂的腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②意識(shí)清醒，能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令。③無(wú)發(fā)熱和肺部感染。④存在不同程度的吞咽障礙。⑤病程＜1個(gè)月。⑥不伴有癡呆、嚴(yán)重心、腦、腎功能不全及精神病等。將納入的108例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=54）和對(duì)照組（n=54）。兩組一般資料比較見表1，吞咽功能等級(jí)相比較見表2。均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

表2 治療前兩組患者吞咽功能分級(jí)情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、對(duì)癥護(hù)理等。

1.2.2 試驗(yàn)組按專項(xiàng)方案進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 成立專項(xiàng)方案小組 成員包括主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，副主任醫(yī)師1名，康復(fù)師1名及護(hù)士長(zhǎng)1名。

1.2.2.2 制訂攝食專項(xiàng)干預(yù)方案 在Springer、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)，輸入“腦卒中吞咽障礙”“腦卒中相關(guān)性肺炎”“腦卒中誤吸”“腦卒中肺部感染”“腦卒中攝食管理”及相應(yīng)英文，檢索近3年的文獻(xiàn)，結(jié)合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）》[7]《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)（2013版）》[8]《2016年美國(guó)AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南》[9]匯總意見，多次實(shí)踐、循證、調(diào)整后制訂了腦卒中吞咽障礙專項(xiàng)管理方案。包括：a.吞咽篩查-攝食管理流程；b.食物的選擇及一口量；c.進(jìn)食護(hù)理干預(yù)；d.動(dòng)態(tài)評(píng)估；e.督導(dǎo)檢查。

1.2.2.3 培訓(xùn)考核 培訓(xùn)形式主要有PPT授課和實(shí)操培訓(xùn)，共16課時(shí)。護(hù)士長(zhǎng)講解實(shí)施專項(xiàng)方案的目的、方法、流程，并對(duì)評(píng)估表、督導(dǎo)檢查表的正確使用進(jìn)行輔導(dǎo)，同時(shí)對(duì)督導(dǎo)檢查做出明確要求；副主任醫(yī)師進(jìn)行腦卒中吞咽障礙、誤吸、卒中相關(guān)性肺炎等醫(yī)學(xué)知識(shí)的授課；康復(fù)師培訓(xùn)洼田飲水試驗(yàn)、食物稠度及一口量評(píng)估的具體操作方法；小組護(hù)士對(duì)每一步驟進(jìn)行梳理，逐項(xiàng)進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論及實(shí)操考核，合格后方可單獨(dú)實(shí)施該策略。

1.2.2.4 專項(xiàng)方案干預(yù)的具體實(shí)施 a.吞咽篩查-攝食管理流程。入院即評(píng)估患者意識(shí)，意識(shí)障礙者建議飲食醫(yī)囑為禁飲食或鼻飼飲食；清醒者行蛙田飲水試驗(yàn)，以判斷吞咽障礙等級(jí)。對(duì)于吞咽障礙Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，改進(jìn)食物形態(tài)，確定進(jìn)食種類，并掌握一口量；對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，給予鼻飼飲食。b.食物的選擇和入口量。對(duì)于吞咽障礙Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，給予易于吞咽的半流質(zhì)飲食。進(jìn)食量應(yīng)從小量（2～4 mL）開始，逐漸增加，掌握該患者的一口量（流質(zhì)1～20 mL，糊狀3～5 mL，果凍5～7 mL，肉團(tuán)2 mL）。c.進(jìn)食護(hù)理干預(yù)。喂食方法及餐具的選擇：選用長(zhǎng)柄、表淺、邊緣鈍厚、大小適中的勺子喂食，盡量將食物放至健側(cè)舌后部，以利于患者吞咽。提醒患者細(xì)嚼慢咽，每次吞咽后，再做2～3次空吞咽動(dòng)作，保證食物全部咽下，避免兩次食物重疊入口。每次喂食前后做好口腔清潔。吞咽姿勢(shì)及體位的調(diào)整：能坐起者，可坐起頭稍前傾進(jìn)食，如病情不允許，可將床頭搖高30°～60°，患者頭稍前屈或健側(cè)傾斜30°，用軟枕將患肩墊起，站在健側(cè)喂食，指導(dǎo)患者采用健側(cè)吞咽和低頭吞咽。最大限度保護(hù)氣道，防止誤吸[10]。進(jìn)食結(jié)束后保持該體位至少30 min，翻身、吸痰、叩背等操作在進(jìn)食前進(jìn)行。鼻飼護(hù)理：根據(jù)病情每日注食3～6次，每次不超過200 mL。每4～6 h回抽1次殘留量，若量為200～500 mL遵醫(yī)囑使用促胃動(dòng)力藥；若＞500 mL，暫停進(jìn)食。鼻飼前清除口咽分泌物，抬高床頭30°～60°，鼻飼前后向胃管內(nèi)注入溫開水，保證胃管內(nèi)充盈的不是食物，注食時(shí)，控制好速度，觀察患者病情，防止誤吸。保證每日3次口腔護(hù)理[11]。洼田飲水試驗(yàn)連續(xù)2次評(píng)定結(jié)果Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上，可嘗試拔管[12]。留置時(shí)間最長(zhǎng)不超過4周[13]。進(jìn)食環(huán)境：患者進(jìn)食期間禁止講話并保持安靜，以免分散患者注意力致咽下不暢或誤咽。心理、社會(huì)支持：多鼓勵(lì)患者以增強(qiáng)患者進(jìn)食的信心，讓患者從最小劑量開始進(jìn)食，選擇糜爛或糊狀食物，逐漸過渡到碎狀食物，最后改為普通食物和液狀食物。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與進(jìn)來，共同關(guān)心、支持患者。d.動(dòng)態(tài)評(píng)估。當(dāng)班護(hù)士完成首次評(píng)估，對(duì)存在吞咽困難的患者，床尾掛警示標(biāo)識(shí)牌，并在“高風(fēng)險(xiǎn)患者交接記錄本”登記。以后每周二、四評(píng)估患者，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估結(jié)果如有變化，及時(shí)告知主管醫(yī)師調(diào)整進(jìn)食方案。e.追蹤落實(shí)。由專項(xiàng)組護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)，每日對(duì)所有腦卒中吞咽障礙患者的中餐、晚餐進(jìn)行檢查，查看各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)效果。對(duì)存在問題及時(shí)反饋到責(zé)任護(hù)士并做好記錄，醫(yī)護(hù)晨會(huì)交接班時(shí)進(jìn)行反饋改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 吞咽功能采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行痰液病原菌的種類分析及兩組發(fā)生吸入性肺部感染的人數(shù)。

1.3.1 洼田氏飲水試驗(yàn)方法[14]讓患者取坐位或高于30°的半臥位，給予30 mL溫水，讓其“像平時(shí)一樣喝下”，觀察患者飲水經(jīng)過。將吞咽障礙分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)5個(gè)級(jí)別。Ⅰ級(jí)為正常；Ⅱ級(jí)為可疑；Ⅲ級(jí)以上為異常。評(píng)價(jià)療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效4個(gè)級(jí)別[14]。

1.3.2 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]患者在住院期間出現(xiàn)以下癥狀及體征中的4項(xiàng)即可診斷：①體溫升高≥37.5 ℃。②胸部X線拍片有肺實(shí)質(zhì)病變影像學(xué)變化。③患者有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L。⑤聽診雙肺有啰音。⑥痰培養(yǎng)檢出病原菌。

1.3.3 病原菌鑒定 采用法國(guó)全自動(dòng)細(xì)菌檢定儀（生物梅里埃公司VITEK2-COMPACT）對(duì)肺部感染患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行鑒定，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組吞咽功能障礙改善總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=10.785，P=0.005）；試驗(yàn)組肺部感染率明顯低于對(duì)照組（χ2=18.525，P＜0.05）。肺部感染患者痰標(biāo)本檢出病原菌主要是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，兩組比較無(wú)差異（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者治療后吞咽障礙改善總有效率比較[n（%）]

表4 兩組治療后肺部感染的細(xì)菌種類及分布構(gòu)成比

3 討 論

3.1 專項(xiàng)方案干預(yù)有利于降低腦卒中吞咽障礙患者肺部感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與朱美紅等[16]、唐起嵐等[17]研究結(jié)果一致。分析如下：①誤吸是造成腦卒中吞咽障礙患者肺部感染的首要危險(xiǎn)因素 本方案動(dòng)態(tài)評(píng)定患者的吞咽功能等級(jí)，及時(shí)調(diào)整、制訂安全合理的飲食方案，從而有效的減少誤吸的發(fā)生率。②長(zhǎng)期留置胃管增加吸入性肺炎的發(fā)生率本方案對(duì)胃管留置時(shí)長(zhǎng)及拔出時(shí)機(jī)都給予了明確說明。③口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌誤吸氣道是腦卒中肺部感染的重要危險(xiǎn)因素。本研究在多個(gè)進(jìn)食環(huán)節(jié)中都要求做到保持患者的口腔清潔。做好口腔護(hù)理不僅能殺死寄植在口咽的細(xì)菌，同時(shí)也能刺激唾液中P物質(zhì)分泌增多，從而刺激咳嗽反射，降低肺炎發(fā)生率。

3.2 專項(xiàng)方案干預(yù)可改善患者的吞咽功能 本研究試驗(yàn)組與對(duì)照組吞咽功能障礙改善率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），說明本方案干預(yù)可改善患者的吞咽功能。主要原因如下：①食物改進(jìn)：我們?cè)诜桨钢袑⑹澄镒龀煞涿蹱?、蛋羹狀和布丁狀，使患者更好地控制咀嚼、吞咽，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。②吞咽姿勢(shì)調(diào)整：吞咽姿勢(shì)調(diào)整的可以保證患者的正常生理功能，避免患者吞咽費(fèi)力。③盡早拔出胃管：長(zhǎng)期留置胃管容易使患者對(duì)胃管產(chǎn)生進(jìn)食依賴，進(jìn)一步導(dǎo)致吞咽功能肌的失用。較早拔出胃管增加了患者的舒適度及主動(dòng)進(jìn)食訓(xùn)練的信心，利于本方案的實(shí)施[18-25]。

本研究在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，結(jié)合患者臨床實(shí)際情況及組成員工作經(jīng)驗(yàn)，制訂了從吞咽篩查—食物的選擇及一口評(píng)估—攝食干預(yù)措施—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估—追蹤督查等一套針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的專項(xiàng)干預(yù)方案，有效減少了患者誤吸及肺部感染率，改善了患者的吞咽功能。