（河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 許昌 461000）

小兒上肢手術(shù)首先要明確骨折部位、類型、程度、有無骨骺損傷等，然后在針對不同類型的骨折給予對癥治療，通常大部分上肢骨折患兒可通過閉合復(fù)位外固定法，若存在骨骺及骺板骨折或移位時，應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定法，在準(zhǔn)確獲得骨折位置后解剖復(fù)位，可最大限度降低骨骺繼發(fā)畸形，保護患兒肢體功能，從而達(dá)到治療目的［1］。但是患兒往往無法正常配合手術(shù)醫(yī)師工作，使得麻醉效果不佳，影響手術(shù)進(jìn)行，還會引發(fā)多種并發(fā)癥［2］。臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒麻醉臨床效果已被臨床廣泛認(rèn)可，但是傳統(tǒng)定位采用的是盲穿，操作較困難，易導(dǎo)致麻醉后不良反應(yīng)［3］。目前已有研究［4］顯示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯疼痛感較小，準(zhǔn)確性較高，麻醉效果較好。本研究以河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院90 例上肢手術(shù)患兒為研究對象，進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)作以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院2018 年11 月至2019 年11 月需要行上肢手術(shù)的90 例患兒納入本研究中，根據(jù)隨機數(shù)字表分為研究組（n=45）與對照組（n=45），其中研究組男23 例，女22例；年齡5～15 歲，平均（9.76±4.53）歲；體重指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.46±1.87）kg/m2；小臂骨折23 例、肱骨骨折15 例、肘關(guān)節(jié)骨折7例。對照組男24 例，女21 例；年齡5～15 歲，平均（9.76±4.53）歲，BMI 21～26 kg/m2，平 均（23.17±2.12）kg/m2；小臂骨折22 例、肱骨骨折17 例、肘關(guān)節(jié)骨折6 例。兩組性別、BMI、年齡、骨折類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合小臂骨折、肱骨骨折、肘關(guān)節(jié)骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且具備手術(shù)指征；②臨床資料完整詳實，男女不限，年齡≥5 歲；③患兒及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究麻醉藥物過敏；②嚴(yán)重精神障礙及心腦血管疾病。

1.3 方法

手術(shù)前兩組患兒需要對皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，均采用鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20113463，河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格10 mL∶75 mg）進(jìn)行麻醉并實時監(jiān)測各項生命指標(biāo)，根據(jù)手術(shù)具體情況給予不同劑量七氟醚維持麻醉效果，并對其準(zhǔn)確用量進(jìn)行記錄。其中對照組基于傳統(tǒng)解剖定位法進(jìn)行神經(jīng)阻滯，于患兒前中斜角肌肌間溝內(nèi)甲狀舌骨肌上方定為穿刺點，采用7 號針頭于穿刺點垂直皮膚穿刺稍偏腳側(cè)推進(jìn)，待進(jìn)針深度為1.0～1.5 cm 處或患兒告知患側(cè)手臂有明顯觸電感時，即可固定，然后回抽無血、無腦脊液、無氣體，即可注入局部麻醉藥物；若患兒為前臂骨折，需要于腋路進(jìn)針注入麻醉藥物，以穿透腋鞘并感受到隨著腋動脈搏動而搏動為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行定位固定后回抽，符合以上條件即可注入局部麻醉藥物。

研究組于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，采用Sonosite M-Turbo 超聲診斷設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)確定位，以6～12 MHz 的線陣超聲探頭從肌間溝處及腋鞘處進(jìn)行全面掃描，待清晰看到臂叢神經(jīng)后，將穿刺針基于超聲引導(dǎo)到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，并注入局部麻醉藥物完成神經(jīng)阻滯，并對其擴散情況進(jìn)行實時監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo)

①評估兩組神經(jīng)阻滯效果，其判定標(biāo)準(zhǔn)［6］包括優(yōu)：患兒主觀感覺無痛感，術(shù)中無需其他鎮(zhèn)痛劑輔助，手術(shù)過程順利；良：患兒主觀感覺有輕微疼痛感，術(shù)中需要輔助少量鎮(zhèn)痛劑，手術(shù)過程基本正常；差：患兒主觀感覺疼痛明顯，術(shù)中需要配合其他麻醉輔助操作。②記錄兩組神經(jīng)阻滯操作時間及七氟醚麻醉劑用量。③比較兩組血管受損、神經(jīng)受損、局部麻醉中毒反應(yīng)、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 處理和整合分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率比較

研究組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.864,P=0.027），見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率比較［n=45,n(%)］

2.2 兩組神經(jīng)阻滯操作時間及七氟醚麻醉劑用量比較

研究組阻滯操作時間短于對照組，且七氟醚麻醉劑用量也少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯操作時間及七氟醚麻醉劑用量比較（n=45,）

表2 兩組神經(jīng)阻滯操作時間及七氟醚麻醉劑用量比較（n=45,）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均有血管受損、神經(jīng)受損、局部麻醉中毒反應(yīng)、氣胸病例，但研究組發(fā)生率與對照組相比較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.406,P=0.036），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n=45,n(%)］

3 討論

神經(jīng)阻滯是臨床上外科常用的一種麻醉方法，其主要是利用麻醉藥或其他化學(xué)藥物，使患者神經(jīng)系統(tǒng)短暫性停歇，達(dá)到局部麻醉阻斷神經(jīng)沖動來起到減輕疼痛的作用。由于神經(jīng)阻滯技術(shù)能使患側(cè)部位疼痛消失，減輕疼痛，加快恢復(fù)，同時還可以減少并發(fā)癥發(fā)生［7］，目前已廣泛用于小兒上肢手術(shù)中，如小臂骨折、肱骨骨折、肘關(guān)節(jié)骨折等，但通常在術(shù)前必須明確病灶部位、疼痛途徑及具體原因才能確定麻醉部位，一般采用盲穿方法，無法準(zhǔn)確定位，操作較為困難，容易導(dǎo)致麻醉后不良反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)程［8］。基于此，臨床推崇超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯來替代傳統(tǒng)盲穿技術(shù)，其是利用超聲設(shè)備通過超聲波對人體信息進(jìn)行圖像處理，顯示出清晰的解剖聲像圖，以達(dá)到準(zhǔn)確定位的目的，還可以實時監(jiān)測患兒神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管、骨骼、關(guān)節(jié)等部位病變情況［9］。

本研究結(jié)果顯示研究組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率明顯高于對照組，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)麻醉效果顯著，能提高手術(shù)質(zhì)量，是由于其在超聲可視化動態(tài)監(jiān)測下實現(xiàn)精確定位，提高神經(jīng)阻滯操作成功率，與李萬宏等［10］的研究結(jié)果具有一致性；同時，研究組神經(jīng)阻滯操作時間及七氟醚麻醉劑用量均低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能降低麻醉藥物使用量，確?；純焊黜椛w征處于平穩(wěn)狀態(tài)，有助于術(shù)后恢復(fù)，李丹等［11］的近期研究也發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可減少手術(shù)操作時間，對患兒上下肢輔助麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，在一定程度上還能縮小麻醉劑用量，有效節(jié)省醫(yī)療資源，避免不必要的浪費；此外，手術(shù)期間研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的22.22%，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能大大減少神經(jīng)及血管損傷，有效避免氣胸、血腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有助于康復(fù)，李萬宏等［12］的研究結(jié)果也證實了這一點。

綜上所述，小兒上肢手術(shù)麻醉中行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯相比于傳統(tǒng)定位下神經(jīng)阻滯，能顯著提高穿刺準(zhǔn)確性及神經(jīng)阻滯效果，具有臨床推廣價值。