陳錚甲　高瑞松　周青　熊偉　吳泳蓉　朱治亞

〔摘要〕 慢性前列腺炎是男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明確，臨床表現(xiàn)多樣，尚無徹底根治的方法，易于遷延反復(fù)，纏綿難愈，中醫(yī)藥對(duì)慢性前列腺炎有較好療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“通則不痛”，現(xiàn)代研究證明芳香透竅藥麝香、乳香配伍能調(diào)控炎癥因子，抑制炎癥反應(yīng)，且具有調(diào)節(jié)前列腺上皮屏障的促通透、促新生作用，從而緩解慢性前列腺炎疼痛癥狀?；凇巴▌t不痛”理論對(duì)芳香透竅藥在慢性前列腺炎治療中緩解疼痛作用進(jìn)行探討，為芳香透竅法在慢性前列腺炎中的運(yùn)用提供一定的臨床思路。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性前列腺炎;疼痛;通則不痛;芳香透竅

〔中圖分類號(hào)〕R256.52? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.006

〔Abstract〕 Chronic prostatitis is a common and frequently-occurring disease of the male genitourinary system. Its etiology and pathogenesis are complex and not yet fully clear， its clinical manifestations are diverse， with no method of radical cure， easily to prolong and repeat， lingering and difficult to recover， the traditional Chinese medicine has a good effect on chronic prostatitis. It has been said that "no obstruction no pain" in traditional Chinese medicine， modern studies have proved that the combination of fragrant penetrating drugs Shexiang （Moschus） and Ruxiang （Olibanum） can regulate inflammatory factors， inhibit inflammatory reaction， and have the function of promoting permeability and promoting regeneration by regulating the barrier of prostate epithelium， to relieve the pain symptom of chronic prostatitis. This paper discussed the effect of fragrant penetrating drugs on relieving pain symptom in the treatment of chronic prostatitis based on the theory of "no obstruction no pain"， and may provide certain clinical ideas for the application of aromatherapy through orifice method in chronic prostatitis.

〔Keywords〕 chronic prostatitis; pain; no obstruction no pain; aromatherapy through orifice

慢性前列腺炎是男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，多見于20～50歲青壯年男性，全球男性的發(fā)病率為10%～14%[1]，其病因復(fù)雜，病機(jī)尚未完全明確，臨床表現(xiàn)多樣，常以尿頻、尿急、排尿不盡、尿道滴白等排尿癥狀以及骨盆、會(huì)陰部疼痛不適為主要癥狀，或可伴性功能障礙、精囊炎、不育癥等[2]，臨床尚無徹底根治的方法，治療效果往往不盡如人意，導(dǎo)致病情時(shí)輕時(shí)重，易于遷延反復(fù)，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，給患者造成了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。臨床上治療慢性前列腺炎方法各異，多采用綜合治療，而中醫(yī)藥采用補(bǔ)腎化瘀、清熱利濕等方法治療慢性前列腺炎有較好療效[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“通則不痛”，李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明·本草十劑》云：“通則不痛，痛則不通，痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)則疼痛去矣?！北疚幕凇巴▌t不痛”理論就芳香透竅藥在慢性前列腺炎治療中緩解疼痛的作用進(jìn)行探討。

1 “通則不痛”理論與慢性前列腺炎

中醫(yī)古籍中無慢性前列腺炎一說，文獻(xiàn)中“淋濁”“白濁”“白淫”等名詞的記載與慢性前列腺炎有關(guān)。王勁松等[4]提出前列腺乃男子奇恒之腑——精室的特殊有形器官之一，具有臟和腑的雙重功能，藏精貯液似臟，泄精泌液似腑，有藏有泄，相輔相成，只有前列腺中的精、液排泄通暢，新生之精、液才得以固藏，反之則病。

慢性前列腺炎屬于精室疾病，其病因病機(jī)復(fù)雜，可因相火妄動(dòng)、所愿不遂或忍精不泄，精敗瘀阻精室，滯而不泄，精道不通，從而引起疼痛[5]，如葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》言：“若房勞強(qiáng)忍精血之傷，乃有形敗濁阻于隧道，故每溺而痛。”亦可因外感濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，或嗜食肥甘膏粱厚味，或脾虛失運(yùn)，或素好飲酒，或房勞過度，釀生濕熱，濕熱流于下焦，注入精道，內(nèi)蘊(yùn)精室，積久入絡(luò)而為濕濁。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，濕濁壅遏精室，致使氣機(jī)不利，血運(yùn)不暢，精道不通，不通則痛[6];且濕性之邪，特點(diǎn)黏膩，易致病程纏綿不愈，病情反復(fù)難解。更可因久病傷陰耗氣，累及脾腎，或腎虛及脾，濕熱內(nèi)生，腎氣虛則氣化功能失常，陽氣鼓動(dòng)無力，氣血為之不行，瘀濁愈難化解，腎虛與濁邪兼夾，導(dǎo)致精室經(jīng)絡(luò)氣滯血瘀，精道閉阻不通，從而產(chǎn)生疼痛。由此可見，無論是濕邪、熱邪、敗精、瘀血，皆可化生瘀濁，瘀阻精室，導(dǎo)致精室、精道、精竅瘀阻不通，同時(shí)疼痛亦由此而生，不通則痛是其重要病機(jī)。

慢性前列腺炎的中醫(yī)證型主要分為基本證型與復(fù)合證型，臨床上絕大多數(shù)是由2種或2種以上基本證型構(gòu)成的復(fù)合證型，其中出現(xiàn)頻率最高的證型組合為濕熱下注證合氣滯血瘀證（濕熱瘀滯證）[7]。其證候變化與病程、年齡等有一定相關(guān)性：早期多見實(shí)證，以濕熱為主，常有夾瘀兼證;后期在濕熱、血瘀基礎(chǔ)上，常伴腎虛，或脾虛、氣虛等證。因此，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)可認(rèn)為慢性前列腺炎病因以實(shí)邪為主，濕熱、血瘀多交互為患，其中敗精、濕濁、瘀血化生瘀濁，既可成為導(dǎo)致精室瘀阻的病理因素，又可是精室瘀阻的病理產(chǎn)物[8]，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》言：“敗精宿于精關(guān)，宿腐因溺強(qiáng)出，新者又瘀在里?！惫事郧傲邢傺滓詽駸狃鰷榛静C(jī)，“瘀”在本病中占有重要地位，貫穿疾病的始終，其疼痛癥狀產(chǎn)生的病理關(guān)鍵在于精室瘀阻，不通則痛?；诖瞬∫虿C(jī)，慢性前列腺炎的治療應(yīng)以“通”為用，若單純采用清熱利濕之法，恐罔見成效，應(yīng)在清熱利濕、益腎補(bǔ)虛等治療基礎(chǔ)上，輔以芳香透竅、活血祛瘀之品，既開竅通閉，又行瘀止痛，達(dá)到“通則不痛”的目的。

2 慢性前列腺炎瘀濁阻滯、不通則痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

1995年，美國國立衛(wèi)生研究院針對(duì)前列腺炎制定了4種分類方式，其中，Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征）為最常見的類型，占前列腺炎的90%～95%[9]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性前列腺炎的發(fā)病原因和機(jī)制均未完全闡明，可能是多種病因和發(fā)病機(jī)制綜合作用的結(jié)果，常見的病因包括前列腺長期充血、前列腺內(nèi)尿液逆流、感染因素、自身免疫因素、基因易感因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、自主神經(jīng)功能紊亂、氧化應(yīng)激因素、盆腔靜脈性因素、精神心理因素等，且不能排除常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病原體感染：如支原體、衣原體、納米細(xì)菌等[10-11];另有研究提出，慢性前列腺炎的發(fā)病原因很可能是一個(gè)或若干個(gè)觸發(fā)因素（病原體感染或機(jī)械性創(chuàng)傷等）構(gòu)成了一個(gè)炎癥“瀑布效應(yīng)”，使得觸發(fā)因素被消除后仍能通過某種惡性循環(huán)機(jī)制繼續(xù)維持炎癥、疼痛癥狀以及下尿路癥狀[12]。西醫(yī)在治療上尚無特效療法，臨床主要通過口服抗生素、抗炎藥物以及α-受體阻滯劑等藥物[13]，或兼用物理治療、注射治療、心理治療、神經(jīng)性疼痛治療等方法[14]，以緩解疼痛、改善排尿癥狀、提升患者生活質(zhì)量等為治療目標(biāo)，改善患者臨床癥狀短期有一定療效，但長期效果欠佳，且不良反應(yīng)多，復(fù)發(fā)率較高。

2.1? 瘀濁阻滯的解剖學(xué)因素

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖來看，前列腺在人體的解剖位置特殊，前列腺導(dǎo)管呈直角或斜行進(jìn)入尿道，易于阻礙前列腺腺體引流，也利于尿道病原微生物返流進(jìn)入腺體[15]，從而引發(fā)前列腺一系列炎癥。另一方面，進(jìn)入前列腺體的動(dòng)脈相對(duì)較為粗大，而匯入前列腺靜脈叢的靜脈則相對(duì)細(xì)小迂曲，在發(fā)生炎癥時(shí)炎癥因子難以及時(shí)排出，容易導(dǎo)致血流緩慢[16]，同時(shí)，炎癥因子持續(xù)刺激前列腺導(dǎo)管，使其發(fā)生纖維變性，引起管腔狹窄梗阻，導(dǎo)管內(nèi)分泌物引流不暢，瘀積不出，這里的“瘀”既有中醫(yī)學(xué)氣血瘀滯不通的含義，又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前列腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物瘀積難出的含義。

2.2? 炎癥因子與慢性前列腺炎疼痛癥狀的關(guān)系

既往研究證實(shí)細(xì)胞炎癥因子大量存在于慢性前列腺炎患者的前列腺液中，研究組前期分析了40種炎癥因子在慢性前列腺炎患者前列腺液中的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞趨化因子-1（monocyte chemo?attractant protein-1， MCP-1/CCL2）可上調(diào)3.5倍，說明MCP-1/CCL2信號(hào)通路可能在慢性前列腺炎炎癥與免疫病理機(jī)制中具有關(guān)鍵作用[17]。MCP-1/CCL2表達(dá)上調(diào)可促進(jìn)單核細(xì)胞分泌更多炎癥因子，發(fā)動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)效應(yīng)，引起前列腺腺體組織病理損傷[18]。MCP-1/CCL2對(duì)單核細(xì)胞具有趨化活性，可以通過激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞以促進(jìn)細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)和細(xì)胞因子IL-1、IL6的產(chǎn)生[19]。另有報(bào)道也證實(shí)MCP-1/CCL2水平與前列腺分泌物中細(xì)胞因子及疼痛癥狀呈正相關(guān)[20]。且前期研究發(fā)現(xiàn)慢性非細(xì)菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis， CNP）模型小鼠前列腺組織及血淸中具有神經(jīng)炎性因子及疼痛神經(jīng)遞質(zhì)的雙重特質(zhì)的P物質(zhì)含量顯著増加，說明P物質(zhì)參與了慢性前列腺炎的病理過程[21]。

2.3? 血-前列腺屏障在慢性前列腺炎中的作用

FULMER等[22]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初次證明了大鼠前列腺腺管上皮具有選擇通透性，大鼠前列腺組織內(nèi)有“血-前列腺屏障”的存在，這個(gè)屏障結(jié)構(gòu)可以起到抵御前列腺腺管內(nèi)理化、生物等有害因素侵犯前列腺的作用[23]。近年來越來越多的研究也表明，前列腺上皮屏障功能紊亂與慢性前列腺炎的發(fā)病密切相關(guān)，前列腺腺管上皮屏障受損，可以演變?yōu)橄履蚵飞掀すδ苁д{(diào)，進(jìn)而直接導(dǎo)致鉀離子內(nèi)流，使黏膜下神經(jīng)末梢受到刺激而造成纏綿不愈的疼痛[24]。也正是由于血-前列腺屏障的存在，一方面外界藥物難以進(jìn)入，導(dǎo)致前列腺液中治療藥物濃度低于血藥濃度，難以發(fā)揮治療作用;另一方面，腺體組織內(nèi)的炎癥因子也難以排岀，導(dǎo)致慢性前列腺炎治療效果較差、遷延難愈[25]。

如何促進(jìn)血-前列腺屏障的通透作用、減少炎癥因子對(duì)前列腺的刺激、緩解慢性前列腺炎的疼痛及排尿異常癥狀，成為了慢性前列腺炎治療中亟待解決的問題。

3 基于“通則不痛”理論的芳香透竅藥在慢性前列腺炎中的運(yùn)用

中醫(yī)理論認(rèn)為機(jī)體疼痛的產(chǎn)生皆由“不通、不榮”所致，且兩者互為因果，在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。而慢性前列腺炎的主要病機(jī)以腎虛為本，濕熱瘀濁阻滯為標(biāo)，因各種病因?qū)е聰【?、濕熱、瘀血等瘀濁成于精室（前列腺），壅遏精道、精竅，引起經(jīng)絡(luò)氣血不通，精血失榮而發(fā)病。同時(shí)，精室經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通，從而產(chǎn)生骨盆及會(huì)陰部纏綿難愈的疼痛，此疼痛即屬于中醫(yī)學(xué)“不通則痛”的范疇。

中醫(yī)治療慢性前列腺炎的方式眾多，有諸如中藥方劑、中藥灌腸、穴位敷貼及針灸治療等，而臨床上單獨(dú)針對(duì)濕熱瘀濁阻滯病機(jī)所擬定的清熱利濕系列方藥治療慢性前列腺炎效果低于前期以“解毒化瘀、通絡(luò)利竅”為法的紫金膠囊[26]，對(duì)其進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)后者方藥組成中應(yīng)用了麝香等芳香透竅藥物，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)麝香、乳香可以提高前列腺上皮組織通透性、降低炎癥反應(yīng)程度[27]。此外，其他芳香透竅中藥在前列腺炎的治療中也經(jīng)常運(yùn)用。傳統(tǒng)古方萆薢分清飲治療慢性非細(xì)菌性前列腺炎疾病療效確切[28]，方中石菖蒲清熱化濕、芳香疏達(dá)，可作為引經(jīng)藥引藥入前列腺。能“通諸竅、散郁火”的冰片在前列腺炎的治療中亦有運(yùn)用，但多應(yīng)用于前列腺栓劑。

由此我們可以認(rèn)為諸如麝香、冰片、石菖蒲之類的芳香透竅藥物具有尋常清利、化瘀藥物所不能達(dá)到的功效，在慢性前列腺炎的治療中起到了相當(dāng)大的助益作用。

3.1? 芳香透竅藥治療慢性前列腺炎的中醫(yī)理論探討

孔伯華[29]認(rèn)為，芳香透竅藥既是清熱化濕的先導(dǎo)，又有疏通經(jīng)絡(luò)、流行氣血之功，如麝香、冰片、安息香、石菖蒲、冰片之類芳香開竅藥物，入心之外亦入脾經(jīng)，對(duì)于祛除濕邪功效顯著，同時(shí)芳香之品麝香、乳香、冰片等又有活血通經(jīng)、消腫止痛之效，《本草綱目·第五十一卷獸部·麝》言麝香：“能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏?！甭郧傲邢傺姿轮弁?，總因各種病理因素瘀阻精室、精道、精竅，經(jīng)絡(luò)氣血壅遏不通而生，芳香透竅藥物麝香、乳香等作用在人體用以治療慢性前列腺炎，表現(xiàn)在其能“通”能“竄”，又因其歸經(jīng)于脾，同時(shí)具有芳香通竅之特性，既能助脾化濕，又能活血通經(jīng)、祛瘀止痛，濕勝者化濕利濕使之通，瘀阻者行瘀散瘀使之通，“通則不痛”，達(dá)到祛瘀濁、通精竅、止疼痛的目的，其中“通”為芳香透竅法治療慢性前列腺炎疼痛癥狀的主要環(huán)節(jié)，而“通”作用的靶點(diǎn)則是芳香透竅藥物“通則不痛”的核心要素。

3.2? 芳香透竅藥治療慢性前列腺炎的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

本課題組圍繞炎癥介質(zhì)調(diào)控、促前列腺上皮屏障通透性以及上皮組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)等問題開展了一系列實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了芳香透竅藥物麝香-乳香能抑制前列腺上皮細(xì)胞MCP-1/CCL2的產(chǎn)生，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞血管細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)，阻斷白細(xì)胞黏附的關(guān)鍵步驟，有效抑制慢性前列腺炎中炎癥因子引起的炎癥反應(yīng)[30]，并能調(diào)節(jié)前列腺腺管上皮屏障上的緊密連接相關(guān)蛋白，下調(diào)前列腺炎大鼠前列腺組織中Claudin-1、Occludin、ZO-1蛋白的表達(dá)，促進(jìn)前列腺RWPE-1細(xì)胞單層緊密連接的通透性，以發(fā)揮確切的促通透作用[31-32]。另外，麝香配伍乳香可以增高前列腺腺泡上皮樣結(jié)構(gòu)CD133、Sca-1、CD117表達(dá)水平，促進(jìn)前列腺干細(xì)胞的増殖分化，從而促進(jìn)前列腺組織結(jié)構(gòu)的增殖再生，修復(fù)受損的前列腺上皮屏障，進(jìn)一步降低炎細(xì)胞的浸潤程度[27]。且麝香-乳香介導(dǎo)Claudins靶蛋白調(diào)節(jié)前列腺上皮屏障功能的生物學(xué)分子機(jī)制在于差異性地調(diào)節(jié)蛋白激酶A及蛋白激酶C的水平，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)前列腺上皮屏障的促通透性及維穩(wěn)定性作用，并且增加麝香-乳香的濃度可增加上調(diào)或下調(diào)趨勢[33]。同時(shí)，麝香-乳香能減少CNP模型小鼠前列腺組織中P物質(zhì)的含量，表明麝香配伍乳香治療前列腺炎具有“祛瘀通透”的功效，其中“瘀”包含了P物質(zhì)，可以通過減少P物質(zhì)的釋放達(dá)到“祛瘀以通，通則不痛”的目的[21]。

現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，麝香、冰片、石菖蒲、蘇合香、安息香等芳香透竅藥能在一定程度上調(diào)節(jié)生理病理狀態(tài)下血腦屏障和血視網(wǎng)膜屏障的通透性，增強(qiáng)其他藥物的透皮吸收和胃腸吸收，促使治療藥物透過這些屏障進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮治療作用[34-35]。前期研究中我們也發(fā)現(xiàn)在清熱利濕化瘀方中加入冰片后，經(jīng)治療自身免疫性前列腺大鼠的前列腺炎性細(xì)胞浸潤程度及腺上皮結(jié)構(gòu)修復(fù)要遠(yuǎn)優(yōu)于未加冰片組。由此我們提出假設(shè)，其他芳香透竅藥比如冰片、石菖蒲等在治療前列腺炎時(shí)同樣具有調(diào)節(jié)前列腺上皮屏障、清除炎癥因子、促進(jìn)前列腺組織修復(fù)的功能。

綜上所述，芳香透竅藥物麝香-乳香治療慢性前列腺炎作用特點(diǎn)在于，一方面是清除炎癥因子及P物質(zhì)，減輕炎癥細(xì)胞對(duì)前列腺腺體的浸潤，此即為“祛瘀濁”;一方面是調(diào)節(jié)前列腺腺管上皮屏障上的緊密連接相關(guān)蛋白，促進(jìn)緊密連接的通透性和穩(wěn)定性，此即為“促通透”;另一方面是促進(jìn)前列腺干細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)前列腺組織結(jié)構(gòu)的增殖再生，修復(fù)受損的前列腺上皮屏障，此即為“促新生”。而“祛瘀濁”“促通透”與“促新生”的發(fā)揮效用的原因在于麝香-乳香芳香“通竄”的特點(diǎn)，麝香-乳香促進(jìn)前列腺RWPE-1細(xì)胞單層緊密連接的通透性的作用，即是麝香-乳香“通”作用的體現(xiàn)。隨著炎癥因子和P物質(zhì)的清除、前列腺上皮屏障功能的修復(fù)、緊密連接通透性的増加及慢性前列腺炎病理改變的修復(fù)，其主要臨床癥狀之一疼痛也會(huì)明顯減輕，此即麝香配伍乳香治療慢性前列腺炎的臨床療效的體現(xiàn)。麝香-乳香通過“祛瘀濁”“促通透”“促新生”達(dá)到止疼痛的目的，此即中醫(yī)理論“通則不痛”的體現(xiàn)。

除麝香-乳香之外，其他芳香透竅藥物的前列腺靶向性及現(xiàn)代藥理作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，如何明確芳香透竅藥對(duì)前列腺的器官靶向性，以增強(qiáng)功效，促藥物透上皮屏障和組織結(jié)構(gòu)修復(fù)，清除炎癥因子，縮短用藥時(shí)間或用藥劑量，減少藥物不良反應(yīng)，是此類藥物運(yùn)用于前列腺炎必須解決的另一個(gè)關(guān)鍵問題。

4 小結(jié)

芳香透竅法起源歷史悠久，已具有較為完善的理論基礎(chǔ)，在整體觀念和辨證論治的理論指導(dǎo)原則下運(yùn)用芳香透竅療法三因制宜地選用合適的藥物、劑型、療法治療慢性前列腺炎可以起到祛瘀濁、通精竅、止疼痛的作用，通則不痛。目前，芳香透竅藥對(duì)慢性前列腺炎的作用機(jī)制尚停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，臨床使用范圍有限，但依然值得推廣，以期將來運(yùn)用芳香透竅療藥在干預(yù)慢性前列腺炎未病、已病、并病、防止復(fù)發(fā)及深層次的治療機(jī)制硏究等方面有更深入的探究。

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