郭利霞 顧志成 徐永根 潘 江 劉小波

誤食異物常見于5歲以下兒童[1]。臨床中80%～90%的消化道異物可以自行排出，然而有10%～20%的病例需要內(nèi)窺鏡干預(yù)治療，不到1%的病例因為完全性腸梗阻或消化道穿孔而需要手術(shù)治療[2]。臨床中常見的消化道異物主要有硬幣、棗核、水銀、別針、紐扣電池、磁力珠、繡花針、鐵釘?shù)?。“水寶寶”是臨床較為罕見的一種消化道異物(圖1)，也稱“海綿寶寶”、“水晶彈”、“吸水彈”，因其通常為膠丸樣大小，絢麗多彩，富有彈性，表面光滑，兒童易誤食，進(jìn)入消化道后“水寶寶”會在消化道內(nèi)吸水膨脹，導(dǎo)致腸梗阻，危及患者生命安全。本文報告一例誤食“水寶寶”導(dǎo)致腸梗阻患者的診療經(jīng)過，并結(jié)合既往報道進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

圖1 “水寶寶”外觀

患者男，1歲6月齡，以“反復(fù)嘔吐13小時”為主訴入院。入院前13小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，始為胃內(nèi)容物，后為墨綠色液體。查體：體溫正常，嗜睡，輕度脫水征，心肺無異常；腹部平軟，未捫及異常腫塊，腸鳴音弱。肛門指檢及黏液樣分泌物。腹部X線片檢查提示腸梗阻(圖2)。腹部B超提示右側(cè)腸管內(nèi)囊性包塊(考慮異物腸梗阻)，見圖2。入院后予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液治療。反復(fù)追問病史，家長訴其玩耍玩具“水寶寶”。完善相關(guān)術(shù)前檢查后行急診手術(shù)治療。

手術(shù)步驟：氣管插管麻醉，仰臥位，消毒鋪巾。臍部縱行切口，長約1 cm，撐開皮下組織、肌層，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力9 mmHg，流量3.0 L/min。左、右下腹各做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，臍部置入腹腔鏡，其余兩孔置入抓鉗，探查見盆腔可及少許淡黃色液體，小腸明顯擴(kuò)張，自回盲部逐段檢查小腸，距屈氏韌帶約80 cm處可及移行段腸管，腸腔內(nèi)可及腫物，大小約3 cm×3 cm×3 cm，近端小腸擴(kuò)張明顯，直徑約3.5 cm，色澤稍暗，遠(yuǎn)端腸管塌癟，直徑約1.5 cm，腫物于腸腔內(nèi)活動度大，遂腸鉗夾閉腫物兩端腸管，擠碎腫物，延長臍部切口，將部分小腸提至切口外，將腫物順行向遠(yuǎn)端推移，在距離移行處遠(yuǎn)端約20 cm小腸系膜對側(cè)，縱行切開腸壁，約1.5 cm，完整取出異物，為淡綠色“水寶寶”，減壓后探查腸管血運(yùn)良好，腸腔內(nèi)未及殘留異物，遂縫合腸管，縫合腹壁及臍部切口。

圖2 X線片提示腸梗阻(A:正位片； B:側(cè)位片)； B超提示腸管內(nèi)囊性包塊

圖3 A:腸管異物及擴(kuò)張的腸管； B:異物遠(yuǎn)端正常腸管； C:術(shù)中取出腸管異物“水寶寶”

討論腸梗阻是一種常見的急腹癥，病因主要分為機(jī)械性和動力性兩大類。機(jī)械性腸梗阻最為常見，可由嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸外腫瘤壓迫等腸外因素引起，也可由腸管本身因素引起，如腸套疊、腸閉鎖、腸道腫瘤，有時消化道異物也可引起腸梗阻[3]。而“水寶寶”就是因誤食致消化道異物而引起兒童機(jī)械性腸梗阻的罕見因素。

2011年，美國毒品控制中心國家數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)報告了超過8萬例5歲以下兒童誤食導(dǎo)致消化道異物的案例[4]。然而實際上消化道異物的案例遠(yuǎn)不止如此，因為多數(shù)情況下的消化道異物沒有明顯臨床癥狀，據(jù)統(tǒng)計有40%的誤食致消化道異物是不能被發(fā)現(xiàn)的[5]?！八畬殞殹笔且活惙浅ＮｋU的消化道異物，其主要成分為聚丙烯酰胺，一種吸水樹脂，最初只有彈珠大小，吸水后體積可膨脹為原來的200倍[6]。一般用于裝飾或者園藝工作中，其被用于制作兒童玩具，也作為自閉癥兒童學(xué)習(xí)的輔助工具[7]。因其最初狀態(tài)僅膠丸大小，色彩絢麗，表面光滑、柔軟，小朋友出于對事物的好奇放入口中或誤認(rèn)為糖果誤食，導(dǎo)致消化道異物。根據(jù)Zamora等[6]研究發(fā)現(xiàn)，“水寶寶”在水中浸泡12 h內(nèi)其膨脹速度最快。所以誤食后最初可能表現(xiàn)為不全性腸梗阻，隨著“水寶寶”的不斷膨脹發(fā)展成為完全性腸梗阻，嚴(yán)重者可危及生命安全。

早期來診的患者主要分為以下幾類： ①家長明確或目擊患者吞食異物。 ②家長懷疑患者誤食異物而無臨床表現(xiàn)，就診后才明確診斷。 ③患者出現(xiàn)消化道異物的臨床表現(xiàn)，而家長并不明確患者是否存在誤食異物?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀來就診時，往往表明其病情已經(jīng)進(jìn)展到一定的嚴(yán)重程度。當(dāng)誤食的消化道異物確實發(fā)生阻塞時，臨床癥狀取決于異物的類型、梗阻的位置及發(fā)生梗阻的持續(xù)時間[8]。消化道發(fā)生阻塞時主要表現(xiàn)為拒絕進(jìn)食、吞咽困難、流口水、嘔吐、喘息等。發(fā)生腸梗阻時往往表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、排尿困難、腹脹、腹痛及腹部壓痛等[9]。本例主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐墨綠色液體，并出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。但腹部平軟，未及腹脹及腹部壓痛。所以，對于懷疑存在消化道異物并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的患者，早期診斷及治療尤其重要。

對于懷疑消化道異物的患者，常規(guī)的檢查方法是頸胸腹部的正側(cè)位X線片，因為多數(shù)消化道異物不能透過射線，但同時也存在許多能透過射線的異物，如塑料、木頭、玻璃等[10]。“水寶寶”是一類特殊的消化道異物，它可以透過射線，X線片或CT只能顯示腸梗阻的存在，不能幫助我們確診此類消化道異物的存在，因此，診斷此類消化道異物具有挑戰(zhàn)性[11]。超聲成像與傳統(tǒng)的放射成像不同，它不依賴于X光或電離輻射。盡管超聲相對容易使用，且成本較低，但也被認(rèn)為是一種不合適的檢查手段，因為它很難成像顯示充氣的腸管[12]。但是現(xiàn)已有多項研究表明超聲對軟組織異物檢查的有效性，Ginburg等[13]證明超聲是檢查軟組織異物最可靠的方法。Caspi等[14]研究表明，超聲對陰道異物的檢查也是有效的。所以當(dāng)X線片抑或CT檢查僅表現(xiàn)為腸梗阻征象，未能有明顯消化道異物顯影時，可行腹部超聲檢查?！八畬殞殹迸蛎浐髢?nèi)容物為大量水，超聲下可清晰顯示無回聲、與擴(kuò)張腸管內(nèi)液體相似的圓球樣囊性異物[15]。雖然超聲檢查對此類消化道異物檢查具有優(yōu)勢，但腸道本身畸形亦可能有相似的影像表現(xiàn)，如腸重復(fù)畸形，在超聲影像上表現(xiàn)為內(nèi)高回聲外低回聲的“雙壁征”或“腸管征”[16]。也有其他疾病在B超影像下呈現(xiàn)“假雙壁征”或“假腸管”信號，如腸系膜囊腫或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等[17]。所以超聲也可能出現(xiàn)一定的漏診或誤診，因此需要超聲醫(yī)師仔細(xì)觀察腫物與腸壁的相互關(guān)系，腫物的形態(tài)特征及腫物的壁是否具有“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”腸管壁樣結(jié)構(gòu)來進(jìn)行鑒別[15]。

對于明確診斷的患者，我們應(yīng)盡早手術(shù)治療。因為“水寶寶”導(dǎo)致的腸梗阻往往會由不全性腸梗阻轉(zhuǎn)為完全性腸梗阻，最初體積很小的“水寶寶”可以通過食管及胃，但在經(jīng)過小腸的過程中，造成梗阻，所以此類消化道異物我們不建議隨訪觀察。對于誤吸“水寶寶”的患者，初期我們建議在其通過幽門之前，及時內(nèi)鏡下取出[18,19]。在兒童患者中，內(nèi)鏡治療是首選方法，特別是上消化道異物。再者，內(nèi)鏡手術(shù)方法無出血、無黏膜損傷、穿孔、誤吸等并發(fā)癥，但其對于位置較深或是已穿入腸壁甚至進(jìn)入腹腔的腸道異物診療困難[20，21]。所以，當(dāng)“水寶寶”通過幽門進(jìn)入到小腸后，無法采用內(nèi)鏡治療，需采取剖腹探查取出異物。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)治療已成熟并普及[22]。此例患者我們也采取了腹腔鏡手術(shù)治療方法，并完整取出了異物，解除了梗阻。術(shù)后3天患者即排氣排便，并逐漸恢復(fù)飲食。采用腹腔鏡技術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、進(jìn)食早、恢復(fù)快、美容效果好，并可同時探查和處理多個腸管問題的優(yōu)點[23]。

綜上所述，兒童消化道異物較易明確診斷，而“水寶寶”類通過X線片或CT不易明確診斷的異物也應(yīng)引起重視，詳細(xì)反復(fù)詢問病史及腹部B超檢查有助于明確診斷，診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法的選擇對于患者的預(yù)后尤為重要。