凌云，譚美春

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，上海 201999)

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而產(chǎn)生的危及生命的器官功能不全性疾病[1]，其發(fā)病率和死亡率均高。心肌損傷是膿毒癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，一直是重癥醫(yī)學(xué)和心血管領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向。左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)下降和心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTn-I)增高是其臨床常用的診斷指標(biāo)。有研究表明部分膿毒癥心肌損傷患者LVEF始終保持正常，但這部分患者的預(yù)后卻很差[2]。1995年日本學(xué)者Tei C提出了心肌性能(Tei)指數(shù)，這一指數(shù)能綜合反映心臟收縮和舒張功能。本研究通過(guò)回顧性地分析75例膿毒癥心肌損傷患者的臨床資料，探討Tei指數(shù)對(duì)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年6月至2020年3月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科住院治療的膿毒癥患者，所有患者均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ≥18歲；(2)LVEF <50% 和(或)cTn-I高于正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死和心力衰竭；(2)合并惡性腫瘤；(3)慢性肝腎疾病的終末期；(4)合并血液系統(tǒng)疾病；(5)合并自身免疫系統(tǒng)疾病。最終納入75例膿毒癥心肌損傷患者。按28 d預(yù)后情況分為存活組和死亡組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 患者基礎(chǔ)資料 記錄所有患者入院時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)疾病、感染部位等臨床資料，并根據(jù)入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值計(jì)算急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)。

1.2.2 Tei指數(shù)測(cè)定 采用GE Vivid E9超聲診斷儀(通用電氣公司，美國(guó))，4V1C探頭，探頭頻率1.71～3.4 MHz?；颊咦髠?cè)臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀和超聲診斷儀，常規(guī)顯示心尖四腔心，五腔心及大動(dòng)脈短軸切面，取樣容積分別置于二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣口和肺動(dòng)脈瓣口，調(diào)節(jié)濾波和對(duì)比度，顯示瓣口血流頻譜、起止點(diǎn)及心電監(jiān)測(cè)的 QRS波群時(shí)相，每個(gè)瓣口血流頻譜記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期，分析二尖瓣及動(dòng)脈瓣的血流頻譜。根據(jù)等容收縮時(shí)間(isovolumetric contraction time, ICT)、等容舒張時(shí)間(isovolumic relaxation time,IRT)和射血時(shí)間(ejection time,ET),計(jì)算左心室的Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。

1.2.3 靜脈血cTn-I測(cè)定 所有患者入院即刻采集血清樣本，使用SIEMENS超敏TNI試劑盒(西門(mén)子公司，德國(guó))，在ADVIA CENTAUR XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(西門(mén)子公司，德國(guó))上檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較

共納入患者75例，男性42例，女性33例；年齡(65.63±3.97)歲。存活組61例，死亡組14例。2組患者的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病及感染部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組的APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者Tei指數(shù)與cTn-I水平的比較

死亡組患者的Tei指數(shù)及cTn-I水平明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 2組患者Tei指數(shù)與 cTn-I水平比較

2.3 Tei指數(shù)與cTn-I的相關(guān)性分析

Pearson積差相關(guān)分析顯示，膿毒癥心肌損傷患者Tei指數(shù)與cTn-I水平呈正相關(guān)(r=0.381，P<0.05)。

2.4 Tei指數(shù)與cTn-I預(yù)測(cè)的ROC曲線

Tei指數(shù)預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.802，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.55，靈敏度為64.34%，特異度為88.52%；cTn-I預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.756，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.76 ng/ml，靈敏度為57.12%，特異度為85.23%。Tei指數(shù)和cTn-I ROC曲線下面積進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.835,P>0.05；圖1)。

圖1 Tei指數(shù)和cTn-I預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者 預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of Tei index and cTn-I in predicting prognosis in patients with spesis-induced myocardial injury

3 討 論

膿毒癥心肌損傷是膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病死率高，其具體機(jī)制目前尚不清楚。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)改變、心肌損傷、自主神經(jīng)功能紊亂、細(xì)胞因子及心肌抑制因子的過(guò)度釋放、鈣流動(dòng)異常等是抑制心肌的主要機(jī)制[4，5]。此外,細(xì)菌內(nèi)毒素可能直接或間接地?fù)p傷心肌細(xì)胞，抑制心功能，導(dǎo)致心肌損傷[6]。

肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，由3個(gè)亞基組成：Tn-I、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白C，其中Tn-I、肌鈣蛋白T對(duì)心肌損傷有較高的靈敏度和特異度，能很好反映心肌損傷。既往研究提示，肌鈣蛋白是除APACHE Ⅱ以外預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。膿毒癥可誘導(dǎo)一氧化氮代謝異常，損傷心肌細(xì)胞[8]，同時(shí)導(dǎo)致微循環(huán)障礙，心肌細(xì)胞缺血和再灌注損傷，出現(xiàn)細(xì)胞膜破損[9]，膿毒癥患者普遍存在一定程度的心肌損傷[10]，既往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡患者肌鈣蛋白顯著升高，可作為膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。本研究中死亡組患者APACHE Ⅱ評(píng)分及cTn-I水平明顯高于存活組，cTn-I預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后ROC曲線下面積為0.756，cTn-I最佳截?cái)嘀禐?.76 ng/ml，預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為57.12%，特異度為85.23%，提示cTn-I可預(yù)測(cè)膿毒性心肌損傷患者的不良預(yù)后，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)有關(guān)膿毒癥預(yù)后影響因素的研究結(jié)果一致。

目前，臨床上治療膿毒癥心肌損傷的方法主要包括液體復(fù)蘇糾正低血容量，應(yīng)用抗生素糾正膿毒癥和改善心功能等。心肌損傷的研究主要集中在心室射血功能，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療及正性肌力藥物應(yīng)用得到廣泛認(rèn)同，但大量的液體挑戰(zhàn)和循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)對(duì)心室的松弛性和順應(yīng)性要求更高。研究表明，膿毒癥中約9.1%的患者有單獨(dú)的收縮功能障礙，14.1%的患者有收縮和舒張功能障礙，38.0%的患者只有舒張功能障礙[12]。林笑女等[13]利用床旁超聲心動(dòng)圖連續(xù)觀察膿毒癥休克患者心功能，患者左心室舒張功能不全的出現(xiàn)時(shí)間早于收縮功能不全，并且可以單獨(dú)存在。

超聲心動(dòng)圖在膿毒癥心肌損傷的診治中發(fā)揮著重要的作用，尋找可靠的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，早期診斷膿毒癥心肌損傷并完善相關(guān)治療，可改善患者預(yù)后。LVEF、二尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期血流峰值速度比值(ratio of peak early to late diastolic，E/A)是在膿毒癥心肌損傷預(yù)后評(píng)估中研究較多的指標(biāo)，能分別評(píng)價(jià)左心室收縮及舒張功能，但研究顯示膿毒癥心肌損傷早期可出現(xiàn)E/A降低，LVEF無(wú)明顯變化，是從舒張功能不全到收縮合并舒張功能不全的連續(xù)過(guò)程，單獨(dú)運(yùn)用LVEF、E/A等指標(biāo)具有一定的局限性[13]。日本學(xué)者Tei等提出了一個(gè)可以綜合評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張功能的Tei指數(shù)，該指標(biāo)不依賴于心室的幾何形態(tài)、相對(duì)不受負(fù)荷影響，測(cè)量簡(jiǎn)易、重復(fù)性好，且與其他創(chuàng)傷性及無(wú)創(chuàng)性心功能指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。Tei指數(shù)反應(yīng)的是心室收縮和舒張的整體功能，較單一反應(yīng)收縮或舒張功能的LVEF和E/A更敏感、準(zhǔn)確，且只需顯示二尖瓣和主動(dòng)脈瓣口的血流頻譜，容易準(zhǔn)確測(cè)量，重復(fù)性好，影響因素較少，其缺點(diǎn)主要為不能區(qū)分收縮功能還是舒張功能異常，且我國(guó)尚無(wú)正常參考值，限制了臨床上的推廣。本研究選用Tei指數(shù)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，判斷膿毒癥心肌損傷患者的預(yù)后，結(jié)果提示死亡組患者Tei指數(shù)及Tn-I顯著增高，Tei指數(shù)與Tn-I呈現(xiàn)正相關(guān)。將Tei指數(shù)預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后繪制ROC曲線，結(jié)果顯示Tei指數(shù)的ROC曲線下面積為0.802、中等診斷準(zhǔn)確度，最佳截?cái)嘀禐?.55，預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為64.34%，特異度為88.52%。提示Tei指數(shù)有助于預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者的預(yù)后。對(duì)ROC曲線下面積進(jìn)行比較顯示，Tei指數(shù)及cTn-I均有較高的診斷價(jià)值，前者的診斷價(jià)值不低于后者；從側(cè)面印證了超聲預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷預(yù)后的合理性。建議臨床上對(duì)Tei指數(shù)>0.55的膿毒癥患者應(yīng)該更加關(guān)注心肌損傷動(dòng)態(tài)變化，盡早采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧档湍摱景Y心肌損傷患者的病死率。

本研究存在如下局限性：(1)患者發(fā)生膿毒癥時(shí)間與測(cè)定Tei指數(shù)及cTn-I時(shí)間間隔不一致；(2)以一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Tei指數(shù)及cTn-I水平來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后可能存在偏倚；(3)本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，且屬于單中心研究，因此今后宜擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察研究時(shí)間，且進(jìn)行多中心的深入研究。

綜上所述，Tei指數(shù)與cTn-I均與膿毒癥心肌損傷的病情預(yù)后相關(guān)，Tei指數(shù)、cTn-I增高均提示膿毒癥心肌損傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，Tei指數(shù)能預(yù)測(cè)患者預(yù)后。