黃文秀，梁文杰，黃開勇，王曉敏，何志葵，王 珂，楊 莉△

（廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 1.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)教研室；2.社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室；3.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，南寧 530021）

癌癥是中國居民第一位死因[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國2015年癌癥發(fā)病人數(shù)約392.9萬人，死亡約233.8萬人[2]。我國癌癥負(fù)擔(dān)日益加重，昂貴的診療費(fèi)用，給癌癥患者家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)往往是災(zāi)難性的，是家庭“因病致貧，因病返貧”的重要原因。災(zāi)難性衛(wèi)生支出（catastrophic health care expenditure，CHE）是指家庭衛(wèi)生支出占生活消費(fèi)支出的比例超過40%，導(dǎo)致該家庭不得不減少其他生活消費(fèi)支出，降低生活標(biāo)準(zhǔn)和生活質(zhì)量，能夠反映家庭衛(wèi)生支出對家庭生活水平的影響。本研究對廣西南寧市癌癥患者家庭進(jìn)行問卷調(diào)查，了解廣西南寧市癌癥患者CHE的狀況，分析其影響因素，為降低癌癥患者家庭發(fā)生CHE的風(fēng)險(xiǎn)提出可行性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2015—2016 年確診為癌癥的廣西南寧市居民，每年調(diào)查180例，共360例。研究對象選取自廣西南寧市疾病預(yù)防控制中心慢病管理系統(tǒng)，盡量選取在世的患者，或至少在2017年10月31日之前仍在世的患者，如樣本量不足，可選取雖然死亡但在確診后至少存活滿1年的患者。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2015—2016年確診為癌癥，且原發(fā)癌變部位明確的患者或其家屬；（2）接受了治療，并發(fā)生了治療費(fèi)用的癌癥患者；（3）能夠理解調(diào)查程序。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雖接受治療，但非癌癥治療相關(guān)的病例；（2）調(diào)查信息不全的病例。符合標(biāo)準(zhǔn)的對象采取隨機(jī)抽樣方法取樣，避免主觀篩選。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用國家癌癥中心設(shè)計(jì)的問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括患者基本情況、家庭收支情況、癌癥診療費(fèi)用。家庭收支情況及癌癥診療費(fèi)用以確診癌癥當(dāng)年為準(zhǔn)，“當(dāng)年”指最終確診日期的前2 個(gè)月至后10個(gè)月。

1.2.2 相關(guān)定義和指標(biāo)（1）CHE：為消除食品支出的剛性影響，采用家庭非食品支出（即家庭總消費(fèi)支出減去食品支出）代表家庭的支付能力，以40%為閾值標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭衛(wèi)生支出占非食品支出的比例超過40%時(shí)，則認(rèn)為該家庭發(fā)生了CHE[3]。（2）發(fā)生率：等于發(fā)生CHE的家庭占全部調(diào)查樣本家庭的百分比。（3）平均差距：CHE差距是指發(fā)生CHE家庭的衛(wèi)生支出占非食品支出的百分比與界定標(biāo)準(zhǔn)之差；平均差距等于差距之和除以樣本家庭數(shù)，反映了CHE的嚴(yán)重程度。（4）相對差距：等于差距之和除以發(fā)生CHE的家庭數(shù)，反映了癌癥給這些家庭帶來的災(zāi)難程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 13.0 軟件單人雙錄入法建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本家庭基本情況

共調(diào)查360 例，合格問卷332 份，合格率為92.2%。平均確診年齡（56.2±13.3）歲；平均家庭人口數(shù)為4.1人，家庭年收入為98 696元，家庭生活消費(fèi)支出為84 022 元，其中食品性消費(fèi)支出為20 145元；確診癌癥當(dāng)年，治療癌癥總費(fèi)用平均為115 468元，平均個(gè)人支付57 342 元，個(gè)人支付比例為51.85%，平均醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷52 479 元，報(bào)銷比例是44.50%，見表1。

表1 癌癥患者的基本人口學(xué)特征

2.2 癌癥患者CHE發(fā)生情況及單因素分析

廣西南寧市癌癥患者CHE 的發(fā)生率為61.14%，平均差距是17.32%，相對差距是28.33%。分析結(jié)果顯示，低收入、低文化程度、低醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、農(nóng)民或農(nóng)民工以及失業(yè)的癌癥患者CHE發(fā)生率較高、程度較重（均P＜0.05）；中等家庭規(guī)模、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者發(fā)生率較低、程度較輕（均P＜0.05），見表2、表3。

2.3 癌癥患者CHE Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入回歸分析模型中，結(jié)果表明，與參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生CHE風(fēng)險(xiǎn)增加（P＜0.05）；與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例30%以下相比，30%～59.9%和60%及以上的家庭發(fā)生CHE 風(fēng)險(xiǎn)顯著下降（均P＜0.05）。與1～2人小家庭規(guī)模相比，3～4人的中等家庭規(guī)模的家庭發(fā)生CHE的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降（均P＜0.05），見表4。

表2 癌癥患者CHE發(fā)生情況

表3 癌癥患者CHE單因素分析

表4 癌癥患者CHE多因素分析

3 討論

廣西南寧市癌癥患者CHE發(fā)生率高達(dá)61.14%，平均差距為17.32%，相對差距為28.33%。與北京地區(qū)6 種癌癥患者發(fā)生水平（60.1%）一致[4]，明顯高于遼寧省6種癌癥患者發(fā)生率（42.78%）[5]，但低于晚期癌癥死亡病例的發(fā)生率（城市為94.3%，農(nóng)村為96.1%）[6]；高于高血壓[7]、二型糖尿病[8-9]、結(jié)核病[10]、冠心病和腦卒中[11]等其他慢性病導(dǎo)致的CHE。

單因素分析結(jié)果顯示，教育程度和家庭人均年收入較高、在業(yè)或退休者，CHE發(fā)生率較低，平均差距和相對差距較小。然而，在多因素分析中，不同教育程度、職業(yè)和家庭人均年收入與癌癥患者CHE的發(fā)生無關(guān)。Zheng等[5]研究表明，教育程度和經(jīng)濟(jì)收入水平是癌癥患者發(fā)生CHE 的影響因素。除此之外，其他研究還發(fā)現(xiàn)職業(yè)亦與癌癥患者家庭發(fā)生CHE 有關(guān)，它們同時(shí)也是高血壓、糖尿病、腦卒中、結(jié)核病等慢性病患者發(fā)生CHE 的重要因素[7-8,10,12]，其中家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響占據(jù)主要地位。本次調(diào)查展現(xiàn)的差異性結(jié)果提示廣西南寧市癌癥患者CHE 的發(fā)生可能具有普遍性，在業(yè)或退休、較高學(xué)歷和較高經(jīng)濟(jì)收入的癌癥患者也不能有效地抵御癌癥帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

家庭成員數(shù)與CHE 呈現(xiàn)出V 型關(guān)系，3～4 人中等家庭規(guī)模發(fā)生率較低，5人及以上大規(guī)模以及1～2人小規(guī)模發(fā)生率較高。然而大家庭規(guī)模的平均差距以及相對差距顯著低于小家庭規(guī)模。中等家庭規(guī)模可能更有利于抵御癌癥帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，大家庭模式在一定程度上可以促進(jìn)家庭成員之間的互助救濟(jì)，但作用有限。Zheng等[5]發(fā)現(xiàn)家庭規(guī)模并不是癌癥患者CHE 的影響因素。也有研究表明較大的家庭規(guī)模是農(nóng)村家庭和糖尿病家庭CHE 的保護(hù)因素[9,13]。家庭規(guī)模與癌癥家庭CHE 的關(guān)系有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

單因素分析中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者CHE發(fā)生率、平均差距和相對差距均明顯低于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者，然而多因素分析發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，3 大基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能降低居民CHE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例較低有關(guān)[14]。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例與癌癥患者CHE 發(fā)生概率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，Zheng等[5]研究也發(fā)現(xiàn)個(gè)人衛(wèi)生支出比例越高，癌癥患者CHE發(fā)生率越高。在其他因素不變條件下，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例每增加1%，CHE 發(fā)生的可能性增加2.2%[15]。本次研究中，癌癥患者平均醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是44.5%，平均個(gè)人衛(wèi)生支出比例高達(dá)51.85%。雖然我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，但其統(tǒng)籌層次較低，以市級(jí)統(tǒng)籌為主，嚴(yán)重影響醫(yī)療體系發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時(shí)各種行政障礙導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例偏低，不利于患者及其家庭抵消疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為了居民能有效抵御癌癥等重大疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，建議：一是完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，構(gòu)建“大病醫(yī)療保險(xiǎn)＋大病醫(yī)療救助＋大病互助”多層次保障體系。首先，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例；其次，簡化大病醫(yī)療救助程序并加大宣傳力度，促進(jìn)群眾對大病醫(yī)療救助的了解并合理利用；同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管大病互助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，豐富單位互助、行業(yè)互助和網(wǎng)絡(luò)互助等大病互助模式。二是加大對弱勢群體政策傾斜支持力度。我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，下一步應(yīng)該突出重點(diǎn)，關(guān)注弱勢群體，確保人人享有衛(wèi)生資源。