許龍 郁燕

摘要：目的：研究分析對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果。方法：選取2019年12月至2020年12月期間至新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診診治的社區(qū)2型糖尿病患者60例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例，觀察時(shí)間為半年。對(duì)照組給予常規(guī)門(mén)診治療，觀察組除常規(guī)門(mén)診治療外，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。對(duì)比兩組患者的血糖控制水平、糖尿病有關(guān)知識(shí)的知曉程度、病情的自我管理能力。結(jié)果：觀察組患者的血糖控制水平、糖尿病有關(guān)知識(shí)的知曉情況、病情的自我管理能力，指標(biāo)值顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能有效控制社區(qū)2型糖尿病患者的血糖水平，提高患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的知曉率和自我管理能力，有推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：社區(qū)管理;2型糖尿病;家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-332-02

【AbStract】Objective：To Study and analyze the effect of family doctor contract Service on community tyPe 2 diabeteS PatientS.METHODS：A total of 60 PatientS with community tyPe 2 diabeteS treated in the outPatient dePartment of Xinqiao Community Health Service Center from December 2019 to December 2020 were Selected and randomly divided into obServation grouP and control grouP，30 caSeS in each grouP，for half a year.The control grouP received routine outPatient treatment，while the obServation grouP received contracted family doctor ServiceS excePt routine outPatient treatment.The level of blood glucoSe control，the degree of knowledge about diabeteS and the ability of Self-management of the diSeaSe were comPared between the two grouPS.RESULTS：The blood glucoSe control level，knowledge about diabeteS and Self-management ability of the obServation grouP were Significantly better than thoSe of the control grouP（P<0.05）.ConcluSion：Family doctor contract Service can effectively control the blood glucoSe level of tyPe 2 diabeteS PatientS in the community，imProve the awareneSS rate of diabet-related knowledge and Self-management ability of PatientS，which haS the value of Promotion.

【Key wordS】Community management;TyPe 2 diabeteS;Family doctorS Sign uP for ServiceS

糖尿病是社區(qū)慢性病之一，是終身性疾病，需長(zhǎng)期服藥控制。該病對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，如何打破傳統(tǒng)的糖尿病管理模式，滿(mǎn)足社區(qū)糖尿病患者的健康需求，從國(guó)家到地方的各級(jí)部門(mén)決策人員，在新醫(yī)改的背景下，深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革、創(chuàng)新基層服務(wù)模式，對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使糖尿病防治又有了新的突破[1]。本研究通過(guò)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)到社區(qū)2型糖尿病患者的管理中，取得顯著效果，內(nèi)容歸納如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019年12月至2020年12月期間，入我新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診診治的社區(qū)2型糖尿病患者60例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各30 例，觀察時(shí)間為半年，所選患者均確診為2型糖尿病。觀察組男/女（18/12），年齡36-73歲，平均年齡（64±5.6）歲，病程1-15年;對(duì)照組男/女（17/13），年齡37-75歲，平均年齡（65±5.5）歲，病程1-16年。本研究排除了存在糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥患者、內(nèi)分泌疾病患者、精神障礙疾病患者。對(duì)比兩組患者基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)門(mén)診治療（藥物治療、運(yùn)動(dòng)、飲食、自我血糖監(jiān)測(cè)、健康教育指導(dǎo)）。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上履行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包含如下內(nèi)容：

1.2.2.1 建立健康檔案

收集、評(píng)估既往史、吸煙史、疾病用藥史、日常行為習(xí)慣、血糖控制情況等基本信息，完成轄區(qū)糖尿病患者專(zhuān)屬的電子檔案建檔，制定并實(shí)施糖尿病患者個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃和治療方式。

1.2.2.2 優(yōu)化治療途徑

優(yōu)先預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診綠色通道。家庭醫(yī)生根據(jù)簽約患者病情幫助其轉(zhuǎn)診，以預(yù)約的形式優(yōu)先到上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科就診，上級(jí)醫(yī)院向家庭醫(yī)生開(kāi)放部分號(hào)源，為社區(qū)簽約患者提供轉(zhuǎn)診、住院便捷。

1.2.2.3 規(guī)范服務(wù)管理

家庭醫(yī)生簽約總體目標(biāo)是以個(gè)體為中心、以家庭為單位、促進(jìn)整體健康為方向，為全社會(huì)糖尿病患者提供長(zhǎng)期性的簽約照顧，讓個(gè)體和群體的健康服務(wù)融為一體，實(shí)施規(guī)范化管理。除門(mén)診用藥治療外，對(duì)社區(qū)簽約的2型糖尿病患者，每年提供一次健康體檢（包括健康狀況評(píng)估、體質(zhì)指數(shù)評(píng)估、體格檢查等），提供四次空腹血糖檢測(cè)，每月定期對(duì)轄區(qū)所有簽約的糖尿病患者進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的電話隨訪或面對(duì)面的上門(mén)隨訪，結(jié)合上門(mén)訪視所測(cè)的血壓、血糖數(shù)值、患者的用藥情況等進(jìn)行家庭健康管理效果綜合評(píng)估，及時(shí)干預(yù)高危因素，為患者提供優(yōu)質(zhì)糖尿病管理服務(wù)。同時(shí)，家庭醫(yī)生做好轄區(qū)簽約患者健康教育及健康指導(dǎo)，定期進(jìn)社區(qū)舉辦糖尿病管理健康宣講，給糖尿病患者講解疾病有關(guān)知識(shí)，通過(guò)舉辦健康知識(shí)講座、發(fā)放健康教育宣傳材料、隨訪和回訪出院糖尿病患者、開(kāi)展義診服務(wù)等形式，提高社區(qū)簽約患者對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知度和自我管理能力，通過(guò)飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、自我監(jiān)測(cè)血糖、提高藥物依從性等積極措施，達(dá)到有效控制血糖水平的治療效果。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)使患者足不出戶(hù)，就能享受到家庭醫(yī)生健康管理，切實(shí)提高社區(qū)簽約患者的幸福感、獲得感、依從感。

1.3 觀察指標(biāo)

1.對(duì)比兩組患者6個(gè)月的血糖控制情況;

2.通過(guò)本院自擬調(diào)查問(wèn)卷的方式，評(píng)估兩組患者糖尿病有關(guān)知識(shí)的知曉程度;

3.對(duì)比兩組患者對(duì)于糖尿病的自我管理能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本研究的數(shù)據(jù)分析用SPSS21.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用（）表示，P

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者6個(gè)月的血糖值

觀察組患者對(duì)比對(duì)照組，空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）和糖化血紅蛋白（HbAIc），數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組患者對(duì)于糖尿病有關(guān)知識(shí)的知曉程度

觀察組患者對(duì)糖尿病健康教育內(nèi)容、糖尿病治療措施及其并發(fā)癥的知曉率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組患者對(duì)于糖尿病的自我管理能力

觀察組患者對(duì)比對(duì)照組，飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)等差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病患者想有效控制血糖水平，首先要做到管好嘴、邁開(kāi)腿、提高遵醫(yī)行為、接受藥物治療[2]。由于社區(qū)糖尿病患者學(xué)歷、文化層次不齊，對(duì)疾病認(rèn)知不夠，缺乏良好的自我管理能力和規(guī)律的藥物治療，缺乏定期血糖監(jiān)測(cè)，無(wú)法及時(shí)掌握血糖控制情況，導(dǎo)致患者血糖控制不佳甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。糖尿病及并發(fā)癥已成為威脅人類(lèi)健康的三大慢性疾病之一，需引起高度重視。

隨著社區(qū)糖尿病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步提高，醫(yī)療服務(wù)工作越來(lái)越個(gè)性化、人性化，傳統(tǒng)醫(yī)院就診的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足社區(qū)患者的就醫(yī)需求[3]。家庭醫(yī)生的出現(xiàn)，為患者的就醫(yī)提供了全新的服務(wù)內(nèi)容，許多社區(qū)患者可以在這種醫(yī)療服務(wù)模式下享受高質(zhì)量的家庭醫(yī)生服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的便利化，且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這種模式是醫(yī)療服務(wù)工作的一種創(chuàng)新，在這一工作模式下，醫(yī)生和患者之間能夠直接建立起比較長(zhǎng)期友好的合作關(guān)系，醫(yī)生能更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)簽約病患的健康監(jiān)督、咨詢(xún)服務(wù)和管理指導(dǎo)。

實(shí)行家庭醫(yī)生與社區(qū)糖尿病患者的簽約服務(wù)，需要組建由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員構(gòu)成的家庭醫(yī)生履約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，切實(shí)提高履約服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)管理責(zé)任制，做到簽約一人、履約一人、做實(shí)一人[4];在履約服務(wù)工作中，除提供基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病健康管理服務(wù)外，還應(yīng)做到“三優(yōu)先三免費(fèi)”，即患者若需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診，可通過(guò)家庭醫(yī)生優(yōu)先預(yù)約專(zhuān)家、優(yōu)先輔助檢查、優(yōu)先辦理住院，免收一般診療費(fèi)（個(gè)人承擔(dān)部分）、免費(fèi)享受?chē)?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的14大項(xiàng)服務(wù)、免費(fèi)獲取健康教育宣傳資料;為轄區(qū)簽約糖尿病患者建立個(gè)性化健康檔案，并給予生活習(xí)慣、飲食運(yùn)動(dòng)、藥物依從性、自我監(jiān)測(cè)血糖等干預(yù)，讓患者提高糖尿病自我管理能力，有效控制血糖值。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，觀察組患者血糖值、糖尿病有關(guān)知識(shí)知曉程度、自我管理能力，顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過(guò)簽訂醫(yī)療健康服務(wù)合約，給簽約患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)干預(yù)，對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者控制血糖水平、提高糖尿病有關(guān)知識(shí)的知曉程度及自我管理能力效果顯著，具有積極推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[2]曾媛媛，肖元元，祝超瑜.上海社區(qū)糖尿病綜合管理現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析叨.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（26）：26-29.

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[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

江陰市新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?江蘇江陰?214426