吳丹 李玲 王文平

摘要：孕婦，25歲，G1P0，妊娠39周待產(chǎn)，無腹痛、腹脹，無陰道流水、見紅，無外傷史，自覺胎動正常，門診產(chǎn)檢胎心監(jiān)護NST評分6分，胎心率平均168次/分，振幅變異差，無加速，持續(xù)30分鐘，急查超聲，發(fā)現(xiàn)雙臍動脈之一栓塞典型超聲特征：1、臍動脈膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動脈管壁，但僅見一根臍動脈血流及一根臍靜脈血流;2、在臍帶游離段橫斷面發(fā)現(xiàn)了一根臍動脈等回聲充填;既往超聲臍帶膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動脈管壁及血流;3、同時，通暢側(cè)臍動脈UA-PI及S/D均降低，因此，考慮胎兒雙臍動脈之一急性栓塞，獲得孕婦及家屬同意后進行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒存活，14天出院，目前幼兒情況良好，術(shù)后孕婦胎盤組織病理提示雙臍動脈，其中一根臍動脈血栓形成。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)前超聲 胎兒 雙臍動脈之一 急性栓塞

【中圖分類號】R246.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-174-02

AbStract：A 25-year-old Pregnant woman，G1P0，at 39 weekS of geStation waited for delivery without contractionS，vaginal bleeding，loSS of amniotic，fluid，or trauma.Out-Patient fetal heart rate monitoring Scored 6 PointS，with an average fetal heart rate of 168 beatS/min，Poor amPlitude variation and no acceleration，laSting for 30 minuteS.An urgent examination of Prenatal ultraSound revealed the tyPical embolic ultraSound featureS of one of the fetal double umbilical arterieS：1.Two umbilical artery wallS were found in the croSS-Section of umbilical artery bladder and umbilical cord free Section，but only one umbilical artery blood flow and one umbilical vein blood flow were found;2.ISoechoic filling of an umbilical artery waS found in the croSS Section of the umbilical cord free Segment.In the PaSt，the wall and blood flow of two umbilical arterieS were found in the croSS-Section of umbilical cord bladder and the croSS-Section of umbilical cord free Section.Therefore，conSider the acute emboliSm of one of fetal double umbilical arterieSS，we Performed emergency ceSarean Section after obtaining the conSent of Pregnant women and their familieS.The newborn Survived and waS diScharged from hoSPital within 14 dayS.It iS in good condition at PreSent.The Placental Pathology of Pregnant women after oPeration SuggeStS that one of the umbilical arterieS iS thrombotic.

KeywordS：Prenatal ultraSound;FetuS ;One of the double umbilical arterieS;Acute emboliSm

關(guān)于雙臍動脈之一栓塞，國內(nèi)外陸續(xù)有報道，伍霞芳[1]等曾報道3例，死亡2例，韓家勇[2]等報道1例存活，阮愛花[3]等報道7例，1例死亡，6例存活，李煥喜[4]報道2例，1例死亡，Sato[5]報道11例，2例死亡，1例出生后不久死亡，目前統(tǒng)計死亡率較高，約20%，如若產(chǎn)前診斷明確及時，可能為臨床及時干預(yù)及提高活產(chǎn)率提供一定幫助。

本例，孕婦，25歲，G1P0，妊娠39周待產(chǎn)，無腹痛、腹脹、陰道流水、流血，自覺胎動正常，門診產(chǎn)檢胎心監(jiān)護NST評分6分，胎心率平均168次/分，振幅變異差，無加速，持續(xù)30分鐘。

急診超聲：1、臍動脈膀胱水平見一條臍動脈血流，見另一根臍動脈管壁，內(nèi)未見血流信號，臍帶游離段橫切面僅見一根臍動脈血流及一根臍靜脈血流，見另一根臍動脈管壁，其中一根臍動脈內(nèi)見增厚等回聲，如圖A、圖B（39周超聲）;2、臍帶插入點距胎盤邊緣16mm;3、胎心率176次/分，臍動脈PI、S/D如圖C;孕38周時胎兒臍帶繞頸一周，以往超聲檢查未見胎兒臍帶繞頸，圖D（24周超聲檢查），本次超聲提示“雙臍動脈之一栓塞”。

產(chǎn)科處理記錄：產(chǎn)科考慮胎兒窘迫，急診剖宮產(chǎn)，分娩一男嬰，術(shù)中見其中一根臍動脈內(nèi)大量血栓，臍靜脈及另一條臍動脈未見異常如圖E、圖F。

術(shù)后胎盤病理：送檢胎盤組織，大小27.0×15.0×4.5cm，鏡下見胎盤絨毛組織以成熟終末絨毛為主，伴局灶鈣化，無明顯絨毛膜羊膜炎。臍帶偏心附著，直徑1.2-1.5cm，切面見血管三根（臍動脈2根，臍靜脈1根），其中一根臍動脈血栓形成，HE染色圖G、H、I。

圖A：39周，臍動脈膀胱水平僅見一根臍動脈血流（黑色箭頭），可見另一根臍動脈管壁，但其內(nèi)未見血流信號（白色箭頭）。

圖B：39周，游離段臍帶橫斷面，見一大環(huán)（臍動脈）和一小環(huán)（臍靜脈），另見一增厚等回聲（黑長箭頭所指），為臍動脈血栓。

圖C：39周超聲，通暢側(cè)臍動脈：S/D及PI均降低。

圖D：24周超聲，臍動脈膀胱水平見兩條臍動脈血流。

圖E、圖F：術(shù)中見其中一根臍動脈內(nèi)大量血栓（黑長箭頭所指），臍靜脈及另一根臍動脈未見異常。

圖G、圖H、圖I：HE染色，圖7為40倍鏡，圖8為100倍鏡，圖9為400倍鏡，黑色長箭頭為臍動脈內(nèi)血栓，白色長箭頭為臍動脈管壁。

孕婦臨產(chǎn)時其他情況：體溫、呼吸及血壓無異常，無病毒及放射性物質(zhì)接觸史，孕晚期膽酸正常。定期產(chǎn)檢13次，早孕篩查及中孕篩查檢查無異常，無創(chuàng)DNA低風(fēng)險。凝血酶原時間百分率122.00 % ↑ （80～120%），凝血酶原時間9.60 S （9～15），纖維蛋白原濃度4.29 g/L↑（1.8～4），D-二聚體（DD） 1.160 mg/L↑（0.00～0.50）

新生兒及幼兒情況：出生體重3850g，APgar評分1分鐘9分（膚色-1），5分鐘10分，呼吸急促49分鐘，血氧飽和度80%以上，常壓吸氧后血氧飽和度不穩(wěn)定，波動于80%-95%，急診出凝血常規(guī)檢查：活化部分凝血酶時間73.70S。出院診斷新生兒肺炎，新生兒水腫、心肌損害，新生兒溶血病，低鈣血癥，低鎂血癥，住院對癥治療14天治愈出院，目前幼兒情況良好。

分析與討論：正常臍帶內(nèi)有兩根臍動脈和一根臍靜脈，臍帶發(fā)生病變時，可引起胎兒血液循環(huán)障礙引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至死胎。臍帶血栓形成與血管內(nèi)皮損傷，血小板數(shù)量及活性增加、凝血功能增加、抗凝和纖溶活性降低以及血流動力學(xué)異常有關(guān)[6]。CHAN J S[7]等認(rèn)為臍帶病變，例如真結(jié)，邊緣臍帶插入，臍帶繞頸，臍帶過長，臍帶過度扭曲會導(dǎo)致臍帶血流減少，與不良胎兒結(jié)局和宮內(nèi)胎兒死亡有關(guān)，單一臍帶病變可能與結(jié)局無關(guān)，而多重臍帶病變效應(yīng)可能是累積的。YAU J W[8]等認(rèn)為臍帶受壓會導(dǎo)致臍動脈血管內(nèi)皮損傷，功能性內(nèi)皮對于維持止血和預(yù)防血栓形成至關(guān)重要。

綜合分析本例臍動脈栓塞原因可能與臍帶偏心插入胎盤，同時一周前臍帶繞頸，臍帶受壓，血液循環(huán)障礙，綜合累積效應(yīng)以致形成血栓，再者孕婦D二聚體高也是臍動脈血栓形成參考因素之一，通過臍帶供氧減少，胎心率增快，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。

本例胎兒臍動脈及胎兒大腦中動脈PI、S/D均降低，雖然腦胎盤率正常，但已發(fā)生了腦保護效應(yīng)，產(chǎn)科團隊征得孕婦及家屬同意后立即剖宮產(chǎn)，胎兒存活，預(yù)后較好。總結(jié)本例所具有典型雙臍動脈之一栓塞超聲特征如下，以供廣大基層產(chǎn)科超聲醫(yī)師及臨床產(chǎn)科醫(yī)師參考：1、臍動脈膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動脈管壁，但僅見一根臍動脈血流及一根臍靜脈血流;2、在臍帶游離段橫斷面發(fā)現(xiàn)了一根臍動脈等回聲充填;3、既往超聲臍帶膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動脈管壁及血流。雙臍動脈之一栓塞主要與單臍動脈鑒別，后者超聲特征為臍動脈膀胱橫斷面見一根臍動脈管壁及一根臍動脈血流，游離段臍帶橫斷面為 “呂”字形，即兩個小環(huán)，且兩個小環(huán)周邊再無其它回聲，橫斷面內(nèi)僅見一根臍動脈血流及一根臍靜脈血流。4、通暢側(cè)臍動脈內(nèi)S/D及PI降低，大腦中動脈S/D及PI降低。

總結(jié)：雙臍動脈之一栓塞容易漏診和誤診，產(chǎn)前超聲對鑒別診斷胎兒雙臍動脈之一栓塞有重要意義，可幫助指導(dǎo)臨床產(chǎn)科醫(yī)師加強胎心監(jiān)護，必要時提前終止妊娠，對提高胎兒及新生兒的存活率，減少產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的價值。

參考文獻：

[1]伍霞芳，應(yīng)微微，朱悠悠.產(chǎn)前超聲診斷臍動脈急性栓塞3例[J]中國超聲醫(yī)學(xué)雜志.2016，32（04）：370.

[2]韓家勇，吳國華，薛慧.孕晚期臍動脈血栓形成行剖宮產(chǎn)1例報告[J]白求恩醫(yī)學(xué)雜志.2020，18（05）：434+489.

[3]阮愛花，何曉琴，鐘曉紅.臍血管栓塞的產(chǎn)前超聲診斷[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志2020，36（12）：1140-1142.

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[8]Yau J W，Teoh H，Verma S.Endothelial cell control of thromboSiS[J].BMC CardiovaSc DiSord，2015，15：130.

第一作者：吳丹，1986.11，女，漢族，江蘇南京人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲。

通訊作者：李玲，1979.02，女，漢族，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲及成人心臟超聲。

基金項目：南京市江寧區(qū)2020年科技發(fā)展項目（2020SHSY0099）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院?江蘇南京?211100