王君 張靜 宮航宇 張展

缺血性心肌病(ICM)是冠心病的一種特殊類型或晚期階段,隨著冠心病的發(fā)生率逐年增加,據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),缺血性心肌病目前在我國居民全因死亡中排名第二,其5年內(nèi)死亡率可高達(dá)50%,如果心臟進(jìn)行性增大,2年內(nèi)死亡率即可達(dá)到50%,由此可見在目前傳統(tǒng)金三角藥物的治療下,缺血性心肌病仍是一種高發(fā)生率、高住院率及高死亡率的致死、致殘性疾病,并且給這類患者的家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭壓力［1］。因此本研究擬分析沙庫巴曲纈沙坦對缺血性心肌病患者心臟結(jié)構(gòu)的影響,旨在證實(shí)沙庫巴曲纈沙坦可以抑制缺血性心肌病患者的心肌重構(gòu),抑制缺血性心肌病患者的心臟擴(kuò)大及心臟收縮功能下降,從而改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在本院住院治療且診斷明確的100例缺血性心肌病患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②有明確冠心病證據(jù),如心絞痛發(fā)作史、心肌梗死病史、冠狀動脈造影結(jié)果陽性等；③心臟彩超提示有：左室擴(kuò)大(男性LVD≥55 mm,女性LVD≥50 mm)并LVEF<45%,可提示有室壁運(yùn)動減弱；④有功能不全征象［紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級］和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)(NT-proBNP>300 pg/ml)；⑤心電圖提示：竇性心動過速或頻發(fā)多源性室性期前收縮或心房纖顫或左束支傳導(dǎo)阻滯或ST-T異?；蜿惻f性心肌梗死的病理性Q波。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭,如擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、酒精性心肌病、克山病、長期貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心臟結(jié)節(jié)病等；②在篩選或隨機(jī)化時出現(xiàn)癥狀性低血壓；③有已知血管水腫史的患者；④腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作在隨機(jī)化前1個月內(nèi)；⑤已知或懷疑雙側(cè)腎動脈狹窄；⑥篩選時MDRD測定腎小球?yàn)V過率估值(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)；⑦隨機(jī)化血清鉀>5.4 mmol/L(或等效血漿鉀值)；⑧已知的肝損害(如總膽紅素>3.0 mg/dl或氨水水平升高,如果行此檢查),或有肝硬化病史,并有門靜脈高壓(如食管靜脈曲張)的證據(jù)；⑨過去3年內(nèi)任何器官系統(tǒng)的惡性腫瘤史(局部基底細(xì)胞癌除外),預(yù)期壽命<1年；⑩對研究藥物或類似化學(xué)類藥物過敏史,或研究藥物或類似化學(xué)類藥物［包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或中性肽鏈內(nèi)切酶(NEP)抑制劑］的已知不耐受或禁忌證；孕婦或哺乳期婦女或有生育潛力的婦女,除非她們使用高度有效的避孕方法。

1.2 方法 兩組患者均給予低鹽飲食,進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動并保證足夠的休息,根據(jù)患者病情給予醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿藥等藥物,將以往使用的ACE抑制劑/ARB藥物停藥。根據(jù)血壓情況,對照組患者在此基礎(chǔ)上口服纈沙坦膠囊治療,40、80、160 mg/次,2次/d；實(shí)驗(yàn)組患者口服沙庫巴曲纈沙坦治療,50、100、200 mg/次,2次/d。兩組患者均用藥治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于治療前及治療6個月后進(jìn)行體檢、心電圖、心臟彩超、NT-proBNP等檢查,比較兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)(肌酐、血清鉀)、心動圖參數(shù)(LAD、LVD、LVEF)及NT-proBNP水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療6個月后,采用心功能NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)判定療效。顯效：NYHA分級改善2級；有效：NYHA分級改善1級；無效：NYHA分級未改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療前,兩組患者血漿NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,實(shí)驗(yàn)組患者血漿NT-proBNP水平低于本組治療前,且低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者血漿NT-proBNP水平低于本組治療前,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較 治療前,兩組患者LAD、LVD、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,實(shí)驗(yàn)組患者LVD、LVEF及對照組患者LVEF均較本組治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組患者LVD、LVEF優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者LAD及對照組患者LAD、LVD與本組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者LAD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)及血鉀水平比較 治療前后,兩組患者血鉀水平組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),血鉀水平均在正常范圍內(nèi)。治療前,兩組患者血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,對照組患者血肌酐水平高于本組治療前,且高于實(shí)驗(yàn)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者血肌酐水平高于本組治療前,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較(,pg/ml)

表2 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較(,pg/ml)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表3 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較()

表3 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)及血鉀水平比較()

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)及血鉀水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

缺血性心肌病屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段,是指由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血,導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化。1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際心臟病聯(lián)合會(ISFC)對缺血性心肌病的定義為：表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病,伴收縮功能損害,是由于心肌長期缺血引起的,故其發(fā)病與冠心病有著密切聯(lián)系。缺血性心肌病患者多有明確的冠心病病史,并且絕大多數(shù)有1次以上心肌梗死的病史。缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)心力衰竭,一旦發(fā)生心力衰竭則進(jìn)展迅速,死亡率及住院率明顯升高,生存質(zhì)量明顯下降,因此改善心肌缺血,抑制心肌肥大、抗心肌纖維化成為了治療的根本［2］。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)的過度激活是心肌重構(gòu)的病理基礎(chǔ),利鈉肽系統(tǒng)在心肌重構(gòu)中也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用,利鈉肽具有控制血壓,減低心臟容量負(fù)荷,以及強(qiáng)大的抗心肌肥大和抗心肌纖維化效應(yīng)［3-6］。沙庫巴曲纈沙坦具有獨(dú)特的雙重調(diào)節(jié)機(jī)制,是一類新型的血管緊張素腦啡肽酶抑制劑,除有傳統(tǒng)RAAS系統(tǒng)抑制劑的減低心肌收縮力、降低心肌耗氧、抑制心肌纖維化作用外,還可抑制腦啡肽酶,腦啡肽酶屬于一種NEP,可催化降解包括心鈉素(ANP)、腦鈉肽(BNP)、C型鈉尿肽(CNP)、緩激肽、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ、內(nèi)皮素-1 在內(nèi)的多種肽類,阻斷NEP則可防止內(nèi)源性利鈉肽的降解。ANP是首個被發(fā)現(xiàn)的利鈉肽,與RAAS共同調(diào)節(jié)水鈉代謝,具有較強(qiáng)的利尿、利鈉作用；BNP是RAAS的天然拮抗劑,參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié),增加血管通透性,降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量,從而降低心臟前、后負(fù)荷,并增加心輸出量［7-10］；CNP在人體內(nèi)主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌,主要分布于腦、血管內(nèi)皮細(xì)胞組織中,它的利鈉、利尿作用遠(yuǎn)弱于ANP與BNP,但有較強(qiáng)的舒張血管作用,是一種血管擴(kuò)張劑,在心力衰竭患者中CNP水平升高幅度最小,但CNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［11,12］,同時CNP也具有血管活性作用和抗動脈粥樣硬化作用,包括促進(jìn)血管再內(nèi)皮化、抗血栓形成和抗纖維化作用等［13］。Pfau等［14］研究發(fā)現(xiàn)在大鼠急性心肌梗死模型中,沙庫巴曲纈沙坦治療1周可改善梗死心肌99mTc-NC100 692的攝入；治療5周可顯著增加多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)201鉈攝入以及減少梗死周邊心肌細(xì)胞的體積增加；而且,治療5周后,沙庫巴曲纈沙坦治療可預(yù)防梗死周邊心肌細(xì)胞肥大,并增加毛細(xì)血管密度。研究者得出結(jié)論,在急性心肌梗死動物模型中,沙庫巴曲纈沙坦治療可促進(jìn)早期血管生成,改善心肌灌注,并減少心肌重構(gòu)。沙庫巴曲纈沙坦可減少蛋白尿、局灶節(jié)段性腎小球硬化和視網(wǎng)膜病變,對微血管和腎臟并發(fā)癥有積極作用［15］。

本研究比較了沙庫巴曲纈沙坦及纈沙坦的療效,結(jié)果表明沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦相比明顯改善了缺血性心肌病患者的生活質(zhì)量,患者的NYHA心功能分級明顯得到了改善,同時LVD較治療前顯著縮小,LVEF明顯升高,NT-proBNP水平明顯下降,從根本上改善了患者的心功能,使缺血性心肌病患者明顯獲益,同時分析了兩組腎功能及血鉀水平,證實(shí)了沙庫巴曲纈沙坦在腎功能方面具有良好的安全性,甚至優(yōu)于纈沙坦,因此沙庫巴曲纈沙坦值得應(yīng)用于缺血性心肌病患者的治療中。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦相比能夠明顯改善缺血性心肌病患者的心功能,尤其明顯改善患者左心收縮功能及左室大小,顯著降低NT-proBNP水平,對患者的腎功能無明顯影響。