黃霞，張峰

(正陽縣第二人民醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463600)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對象主要為老年人，術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷大，加上老年人的循環(huán)系統(tǒng)功能較年輕患者弱，代償功能下降，以致老年患者術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，容易發(fā)生休克[1]。因此，針對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，麻醉不僅需要滿足手術(shù)要求，還需盡量降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯(lumbosacral plexus block，LPB)能夠精確定位穿刺點，并將藥物注射至神經(jīng)叢，鎮(zhèn)痛效果好，對患者血流動力學(xué)的影響較小[2-3]。本研究探討超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年4月正陽縣第二人民醫(yī)院收治的73例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者作為研究對象。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組(37例)與觀察組(36例)。本研究經(jīng)正陽縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。對照組：男15例，女22例；年齡60～83歲，平均(73.09±3.76)歲；股骨頭壞死13例，股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折8例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例。觀察組：男17例，女19例；年齡61～82歲，平均(73.14±3.82)歲；股骨頭壞死11例，股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折7例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例。兩組性別、年齡、術(shù)前診斷類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①行后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級[4]。(2)排除標準：①長期使用鎮(zhèn)痛藥物；②嚴重器官功能衰竭；③凝血功能障礙；④合并嚴重感染。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 常規(guī)術(shù)前禁食，監(jiān)測生命體征，由同個麻醉醫(yī)生操作。采用腰硬聯(lián)合麻醉：使患者取屈曲髖、膝關(guān)節(jié)并雙手抱膝側(cè)臥位，于腰3/4間隙處進行穿刺，置入腰麻針，見腰麻針有腦脊液流出時，注入5 g·L-1的布比卡因(安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021983)2 mL至蛛網(wǎng)膜下隙，缺口朝向頭端注藥，將麻醉平面控制在T10左右。麻醉效果欠佳時給予患者強化麻醉。

1.3.2觀察組 常規(guī)術(shù)前禁食，監(jiān)測生命體征，由同個麻醉醫(yī)生操作。采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB麻醉，具體如下。指導(dǎo)患者取仰臥位，選擇患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處向下旁開1～2 cm作為穿刺點。常規(guī)消毒后，將超聲儀(大為醫(yī)療，型號DW-T6)探頭(5～10 MHz)長軸與腹股溝韌帶平行，對股動脈、神經(jīng)進行探查，明確髂筋膜位置。利用平面內(nèi)技術(shù)，使用外周神經(jīng)叢刺激針(貝朗)穿刺髂筋膜，回抽未見回血后，注射3 g·L-1的羅哌卡因(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107)30 mL，可見髂腰肌與髂筋膜之間藥物擴散至股神經(jīng)。5 min后協(xié)助患者取屈曲髖、膝側(cè)臥位，且患肢在上。將低頻超聲探頭放置于第4腰椎棘突旁開3～4 cm處并與腰椎平行，通過腰3與腰4之間的聲窗進入到腰大肌的后方，尋找到腰叢的位置作為穿刺點，回抽未見回血后注入3 g·L-1的羅哌卡因15 mL完成腰叢阻滯。然后選擇髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線上與髂后上棘相距6 cm處為穿刺點，使用凸陣探頭(2～5 MHz)于穿刺點垂直進行探查。最佳顯示骶叢后經(jīng)超聲實時引導(dǎo)將穿刺針刺入骶叢，回抽未見回血后，將3 g·L-1的羅哌卡因20 mL注入骶叢。麻醉效果欠佳時給予患者強化麻醉。

1.4 觀察指標(1)患者進入手術(shù)室時(T0)、體位擺放1 min前(T1)、體位擺放時(T2)、用藥5 min后(T3)、切皮時(T4)、切皮后30 min(T5)、縫合結(jié)束時(T6)的心率(heart rate，HR)、血壓，計算平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)；(2)記錄患者惡心嘔吐、尿潴留、認知障礙、術(shù)后譫妄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 HR方差分析的結(jié)果顯示，處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.141，P=0.048)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.745，P=0.001)，時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.526，P<0.001)。T0、T1、T2、T3時，兩組HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T4、T5、T6時，觀察組HR高于對照組(P<0.05)；兩組T1、T2時HR與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4、T5、T6時，兩組HR較T0時降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點HR比較

2.2 MAP方差分析的結(jié)果顯示，處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.022，P<0.001)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=32.700，P<0.001)，時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=81.557，P<0.001)。T0、T1、T2時，兩組MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4、T5、T6時，觀察組MAP高于對照組(P<0.05)；兩組T1、T2時MAP與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3、T4、T5、T6時，兩組MAP較T0時有所降低(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥對照組發(fā)生惡心嘔吐3例，尿潴留1例，認知障礙4例，術(shù)后譫妄5例；觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，認知障礙1例，術(shù)后譫妄1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率[8.33%(3/36)]較對照組[35.14%(13/37)]低(χ2=7.659，P=0.006)。

表2 兩組不同時間點MAP比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床上常采用側(cè)臥位，對于老年患者來說，容易增加肺通氣與血流比例失調(diào)的風險，導(dǎo)致低氧血癥。老年患者器官儲備功能降低，對血流動力學(xué)波動具有較差的耐受性，麻醉相關(guān)并發(fā)癥較多[5]。既往腰硬聯(lián)合麻醉的效果雖然較好，起效也較快，但交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)受到阻滯，容易導(dǎo)致患者血壓、HR波動[6]。因此，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)盡量減少對患者呼吸、循環(huán)的干擾，以使血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，有助于降低麻醉并發(fā)癥風險及促進患者康復(fù)。

由本研究結(jié)果可知，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB麻醉，可使術(shù)中患者血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。FICB麻醉體位可選擇仰臥位，能夠?qū)﹂g隙內(nèi)的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)進行阻滯，對小腿中段、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處的深部組織與皮膚均具有較好的麻醉效果，并且在藥物大容量擴散時，也可阻滯腰叢其他分支[7]。該麻醉方式在仰臥位下行FICB，待患者疼痛較前有所減輕后，改變體位進行LPB，能夠緩解因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)所致的血流動力學(xué)改變，使患者保持相對穩(wěn)定的HR、血壓[8]。本研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。在超聲引導(dǎo)下進行FICB聯(lián)合LPB麻醉，可精確定位神經(jīng)，并對麻醉藥物浸潤情況進行觀察，減少麻醉藥物所引起的呼吸循環(huán)抑制且不影響下肢肌力，安全性相對較高；傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者的影響較大，如麻醉平面不易控制、麻醉藥量不易精準掌握，術(shù)中容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)的抑制[9-10]。LPB麻醉能夠?qū)⒄麄€骶叢神經(jīng)進行阻滯覆蓋，包括股后皮神經(jīng)、臀上下神經(jīng)等。因此，上述麻醉方式的效果較單一的腰硬聯(lián)合麻醉更好，也可減少因應(yīng)激過度所導(dǎo)致的認知障礙、術(shù)中譫妄，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險和藥物對認知功能造成的損害程度。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合LPB麻醉，可使術(shù)中患者血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者早日康復(fù)。