孫德麟，崔建強(qiáng)，康 樂，李成立，曲軍杰，徐 林

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院手足外科，山東煙臺(tái)264000）

副舟骨是臨床上比較常見的足部畸形，繼發(fā)于舟骨的第二骨化中心。在發(fā)育過程中，副舟骨骨化中心與舟骨骨化中心之間形成假關(guān)節(jié)［1］，假關(guān)節(jié)之間以軟骨及纖維組織填充。擠壓、運(yùn)動(dòng)過量或扭傷可誘發(fā)疼痛性副舟骨的發(fā)生。臨床上約70%的副舟骨疼痛是由II型引起的［2］，對于初發(fā)的青少年疼痛性副舟骨，首選保守治療，保守治療策略主要包括支具固定、減少運(yùn)動(dòng)等。通常經(jīng)過6個(gè)月以上保守治療無效后則需要手術(shù)治療［3］。目前主要手術(shù)方式為改良Kidner術(shù)，該術(shù)式并不完全切斷脛后肌腱，保留脛后肌腱在舟骨止點(diǎn)部分，通過切除副舟骨后將切斷的脛后肌腱用鉚釘重建固定于足舟骨下表面。而在大部分II型副舟骨中，副舟骨一般比較大。通過改良Kidner術(shù)切除副舟骨后，脛后肌腱與舟骨之間存在一定距離，直接縫合后張力較高，且縫合穩(wěn)定性和可靠性都相對較差。Malicky等［4］于1999年首次提出應(yīng)用副舟骨融合術(shù)治療疼痛性副舟骨，即切除舟骨與副舟骨之間的纖維組織及軟骨連接，處理關(guān)節(jié)面后，使用1～2枚固定融合假關(guān)節(jié)。國內(nèi)對于應(yīng)用副舟骨融合術(shù)治療疼痛性副舟骨的報(bào)道相對較少。本文研究回顧性分析2016年1月～2019年1月經(jīng)本院治療的II型疼痛性副舟骨患者30例，探討兩種手術(shù)方式適應(yīng)證及優(yōu)勢，為疼痛性副舟骨的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）舟骨結(jié)節(jié)隆起，觸痛，符合疼痛性副舟骨臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）影像學(xué)資料診斷為II型副舟骨；（3）年齡在18歲以下；（4）經(jīng)過至少6個(gè)月支具固定、矯形器、口服非甾體抗炎藥等保守治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)副舟骨；（2）無明顯疼痛癥狀的II型副舟骨；（3）同側(cè)下肢合并其他疾病或有手術(shù)史。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年1月經(jīng)本院治療的II型疼痛性副舟骨患者，其中30例符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。依據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，每組15例。兩組術(shù)前一般資料比較見表1，兩組患者在患側(cè)、性別、年齡、病程的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

改良Kinder術(shù)：腰硬聯(lián)合阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢股部綁止血帶止血，依次消毒鋪單。術(shù)中以副舟骨為中心取長約3 cm左右切口（向近端切開2 cm、遠(yuǎn)端切開1 cm），依次切開皮膚及皮下組織，暴露脛后肌腱，縱形劈開脛后肌腱，注意保護(hù)脛后肌腱于內(nèi)側(cè)楔骨止點(diǎn)。將縱形劈開的脛后肌腱分別向上下牽拉剝離，顯露副舟骨，應(yīng)用擺鋸去除副舟骨及舟骨與副舟骨之間的纖維連接，咬骨鉗咬除多余的足舟骨，使舟骨內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊［5］。用導(dǎo)針定位后，于舟骨跖內(nèi)側(cè)平面打入1枚直徑2.8 mm不可吸收骨錨釘（圖1d），尾端縫線縫合脛后肌腱，并與周圍縫合加強(qiáng)彈簧韌帶，縫合時(shí)注意保持足部跖屈內(nèi)翻位。

副舟骨融合術(shù)：同法處理至暴露脛后肌腱，充分顯露舟骨與副舟骨間纖維連接，用擺鋸去除假關(guān)節(jié)之間纖維連接及軟骨下約1～2 mm。維持足部跖屈、內(nèi)翻位，融合假關(guān)節(jié)，使用2枚1.2 mm克氏針臨時(shí)固定（圖2d），透視確認(rèn)副舟骨與舟骨對位良好，沿導(dǎo)針擰入2枚3.0 mm加壓空心螺釘固定［6］（圖2e）。再次透視確認(rèn)副舟骨與舟骨對位良好，螺釘位置、方向及深度滿意（圖2f）。生理鹽水沖洗切口后并逐層縫合，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，切口定期更換敷料，術(shù)后1周內(nèi)切口周圍局部彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后3～4周內(nèi)石膏外固定。術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者逐步行踝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分VAS（visual analogue scale）和美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（The American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足及踝評分評價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）和距舟覆蓋角（TCA角）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。Kid?ner組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組的切口長度、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，Kidner組15例中，14例切口甲級愈合，1例切口乙級愈合；融合組15例中，13例切口甲級愈合，2例切口乙級愈合；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.232）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_38_204_1588_514_1656.pngimages/BZ_38_514_1588_789_1656.pngimages/BZ_38_789_1588_1058_1656.pngimages/BZ_38_1058_1588_1192_1656.pngimages/BZ_38_204_1725_514_1794.pngimages/BZ_38_514_1725_789_1794.pngimages/BZ_38_789_1725_1058_1794.pngimages/BZ_38_1058_1725_1192_1794.pngimages/BZ_38_204_1862_514_1931.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中透視次數(shù)（次）images/BZ_38_514_1862_789_1931.png50.36±3.26 1.23±0.32images/BZ_38_789_1862_1058_1931.png65.72±5.40 3.15±0.22images/BZ_38_1058_1862_1192_1931.png＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（20.63±8.42）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3，Kidner組恢復(fù)下地行走和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于融合組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評分顯著減少（P＜0.05），而AOFAS評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS評分和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，Kidner組的VAS評分均顯著小于融合組（P＜0.05），但兩組間AOFAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_38_207_2373_837_2443.png下地行走時(shí)間（周）VAS評分（分）術(shù)后12個(gè)月AOFAS評分術(shù)后12個(gè)月images/BZ_38_837_2373_872_2443.pngimages/BZ_38_868_2373_1362_2443.png4.21±1.27images/BZ_38_1362_2373_1886_2443.png6.31±1.41images/BZ_38_1886_2373_2274_2443.pngimages/BZ_38_207_2513_837_2583.pngimages/BZ_38_837_2513_872_2583.pngimages/BZ_38_868_2513_1362_2583.pngimages/BZ_38_207_2653_837_2723.pngimages/BZ_38_837_2653_868_2723.pngimages/BZ_38_1362_2513_1886_2583.pngimages/BZ_38_1886_2513_2274_2583.png＜0.001images/BZ_38_868_2653_1362_2723.png0.76±0.61images/BZ_38_207_2793_837_2862.pngimages/BZ_38_837_2793_868_2862.pngimages/BZ_38_1362_2653_1886_2723.png1.83±0.32images/BZ_38_1886_2653_2274_2723.png0.031images/BZ_38_868_2793_1362_2862.pngimages/BZ_38_207_2932_837_3002.pngimages/BZ_38_837_2932_868_3002.pngimages/BZ_38_1362_2793_1886_2862.pngimages/BZ_38_1886_2793_2274_2862.pngimages/BZ_38_868_2932_1362_3002.png90.13±2.15images/BZ_38_207_3072_837_3142.pngimages/BZ_38_837_3072_868_3142.pngimages/BZ_38_1362_2932_1886_3002.png89.36±1.65images/BZ_38_1886_2932_2274_3002.png0.637images/BZ_38_868_3072_1362_3142.pngimages/BZ_38_1362_3072_1886_3142.pngimages/BZ_38_1886_3072_2274_3142.png

末次隨訪時(shí)，Kidner組15例中，13例完全無痛，1例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；14例跑跳和行走正常，1例行走正常，跑跳受限；13例下蹲活動(dòng)正常，2例下蹲活動(dòng)輕度受限，1例下蹲活動(dòng)明顯受限；14例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。融合組15例中，12例完全無痛，2例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；13例跑跳和行走正常，2例行走正常，跑跳受限；14例下蹲活動(dòng)正常，1例下蹲活動(dòng)輕度受限；14例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者的Meary角、Pitch角和TCA角均無顯著變化（P＞0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間 Meary角、Pitch角和TCA角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時(shí)，Kidner組患者足舟骨無異常改變，錨釘均無松動(dòng)移位；融合組患者均達(dá)到副舟骨與舟骨融合，螺釘無松動(dòng)、移位或斷裂。兩組患者典型病例影像見圖1、圖2。

圖1 患者，男，12歲，左側(cè)II型疼痛性副舟骨，行改良Kidner術(shù)治療 1a:術(shù)前左足外觀見副舟骨周圍局部紅腫 1b:術(shù)前左足負(fù)重位X線片示足弓正常 1c:術(shù)前左足正位X線片示患者為Ⅱ型副舟骨 1d:術(shù)中清理副舟骨后置入2.8 mm不可吸收鉚釘 1e:置入鉚釘后，與脛后肌腱止點(diǎn)固定 1f:術(shù)后3個(gè)月正位X線片顯示副舟骨已切除，錨釘位置良好

圖2 患者，男，13歲，右側(cè)II型疼痛性副舟骨，行副舟骨融合術(shù)治療 2a:術(shù)前右足外觀見副舟骨周圍局部紅腫 2b:術(shù)前右足負(fù)重位X線片示足弓正常 2c:術(shù)前右足正位X線片示患者為Ⅱ型副舟骨 2d:術(shù)中定位副舟骨及假關(guān)節(jié) 2e:清理副舟骨及假關(guān)節(jié)后，使用2枚空心釘固定 2f:術(shù)后正位X線片示副舟骨與舟骨融合固定良好

表4 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_39_204_379_455_446.pngimages/BZ_39_467_379_772_446.pngimages/BZ_39_772_379_1040_446.pngimages/BZ_39_1040_379_1180_446.pngimages/BZ_39_204_512_455_578.pngimages/BZ_39_467_512_772_578.pngimages/BZ_39_772_512_1040_578.pngimages/BZ_39_1040_512_1180_578.png0.732images/BZ_39_204_645_455_711.pngimages/BZ_39_467_645_772_711.png8.34±2.71images/BZ_39_772_645_1040_711.png8.12±1.98images/BZ_39_1040_645_1180_711.pngimages/BZ_39_204_777_455_844.pngimages/BZ_39_467_777_772_844.pngimages/BZ_39_772_777_1040_844.pngimages/BZ_39_1040_777_1180_844.png0.517images/BZ_39_204_910_455_976.pngimages/BZ_39_467_910_772_976.png18.91±3.45images/BZ_39_772_910_1040_976.png18.43±5.12images/BZ_39_1040_910_1180_976.pngimages/BZ_39_204_1043_455_1109.pngimages/BZ_39_467_1043_772_1109.pngimages/BZ_39_772_1043_1040_1109.pngimages/BZ_39_1040_1043_1180_1109.png0.674images/BZ_39_204_1175_455_1242.pngMeary角（°）術(shù)后Pitch角（°）術(shù)后TCA角（°）術(shù)后images/BZ_39_467_1175_772_1242.png12.50±4.13images/BZ_39_772_1175_1040_1242.png11.98±3.19images/BZ_39_1040_1175_1180_1242.png

3 討論

副舟骨起源于足部舟骨的次級骨化中心，是足部骨骼的一種常見變異，病因尚未明確，這種解剖變異在相當(dāng)長的一段時(shí)間里一直是公認(rèn)的現(xiàn)象，并于1605年被Bauhn［7］首次描述。青少年中副舟骨的患病率高達(dá)10%～12%［8］，是引起青少年足部疼痛不適的主要原因之一。臨床中約70%疼痛性副舟骨是由II型引起［9］，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，通常副舟骨表面出現(xiàn)局限性紅腫，長時(shí)間行走或劇烈運(yùn)動(dòng)后疼痛不適癥狀加重。大多數(shù)副舟骨無明顯陽性體征，不需要臨床干預(yù)，并且大部分伴有疼痛癥狀的副舟骨通過保守治療也可以達(dá)到良好的效果。只有少部分疼痛性副舟骨需要手術(shù)治療。疼痛性副舟骨手術(shù)方式多樣，目前尚未形成統(tǒng)一意見，其中應(yīng)用較廣泛的為改良Kidner術(shù)［10］。然而，在II型副舟骨中，副舟骨一般較大，大約為 8～12 mm［11］，傳統(tǒng) Kidner術(shù)與改良 Kidner手術(shù)都是將副舟骨及部分舟骨切除，將脛骨后肌腱止點(diǎn)直接縫合或者通過鉚釘重建，這樣脛后肌腱與舟骨之間形成部分缺損，改變脛后肌腱力線，加重脛后肌腱磨損。Malicky等［4］于1999年首次提出應(yīng)用假關(guān)節(jié)融合治療疼痛性副舟骨，即切除舟骨與副舟骨之間的纖維組織及軟骨連接，處理關(guān)節(jié)面后，用1～2枚固定融合假關(guān)節(jié)，術(shù)中不處理附著于內(nèi)側(cè)楔骨的脛后肌腱止點(diǎn)部分。

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，Kidner組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均少于融合組，兩組患者末次隨訪時(shí)AOFAS評分及VAS評分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)AOFAS評分之間并無明顯差異，Kidner組術(shù)后VAS評分顯著低于融合組，假關(guān)節(jié)融合并未過多干預(yù)脛后肌腱異常走形，附著于副舟骨表面的脛后肌腱仍會(huì)形成慢性炎癥，穿鞋時(shí)局部突起的副舟骨摩擦導(dǎo)致局部腫脹疼痛［12］，但是經(jīng)過假關(guān)節(jié)融合后，脛后肌腱的異常走形同樣會(huì)繼續(xù)作用于副舟骨及假關(guān)節(jié)之間，長期扭轉(zhuǎn)力量的作用容易導(dǎo)致融合失?。?3］。

改良Kidner術(shù)與副舟骨融合術(shù)均是治療青少年II型疼痛性副舟骨的手術(shù)方式，兩組術(shù)式均能改善患者術(shù)后AOFAS評分及VAS評分，相比之下，Kidner術(shù)的臨床效果優(yōu)于融合術(shù)。副舟骨融合術(shù)雖然可以達(dá)到骨-骨愈合的目的，但存在術(shù)后關(guān)節(jié)融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)。