韓茜茜，徐寧，郭金龍，吳偉，楊英蘭，鹿欽雪，韓晴

（1.山東中醫(yī)藥大學 康復醫(yī)學院，山東 濟南250355；2.山東省千佛山醫(yī)院 中醫(yī)科，山東 濟南250014；3.山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)內科，山東 濟南250012）

腦卒中又稱為腦血管意外，是臨床常見病和多發(fā)病。研究資料顯示，目前腦卒中是導致人類死亡的第2 大原因，也是最主要的致殘因素[1]。感覺功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥。有研究表明，約75%的腦卒中患者伴有不同程度的感覺功能障礙，其中以本體感覺障礙最為常見[2]。本體感覺障礙患者不能及時感知肢體的位置及運動，導致平衡障礙及姿勢異常，嚴重者坐、站及行走均困難，嚴重影響康復進程及預后[3]。近年來，隨著本體感覺障礙研究的深入和生活質量要求的提高，腦卒中后本體感覺障礙的康復治療越來越受到重視，治療方法趨于多樣化，如針灸、感覺輸入訓練等。石蠟療法（以下簡稱蠟療）在腦卒中康復治療中得到越來越廣泛的應用，且在緩解痙攣及疼痛方面療效顯著[4-5]。本研究旨在探討蠟療聯(lián)合康復訓練對腦卒中后本體感覺障礙患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月在山東省千佛山醫(yī)院中醫(yī)科就診的腦卒中后本體感覺障礙患者60 例，均符合《中國腦血管疾病分類2015》診斷標準[6]，并經(jīng)CT 或MRI 確診。納入標準：①首次發(fā)病，病程≤6 個月，年齡40～80 歲；②生命體征穩(wěn)定，意識清楚，配合訓練，簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination, MMSE）評分≥25 分，發(fā)病前無感覺障礙；③感覺障礙類型為偏身感覺障礙；④通過尋拇指試驗、健側閉目模仿試驗及跟膝脛試驗對患者進行本體感覺檢查，其中有≥2 項異常即確定為本體感覺障礙[7]；⑤患者本人或家屬知曉并簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重認知、言語、視力、聽力、前庭功能障礙或精神障礙等；②并發(fā)嚴重心、肝、肺、腎功能不全或惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期女性；④既往有酒精或藥物濫用史；⑤不能堅持按療程完成治療；⑥正在參與可能影響本研究結果評價的其他臨床試驗。脫落標準：①不良事件；②未按研究方案治療或患者中途放棄。將符合入選條件的60 例患者按入院先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30 例。其中，治療組男性19 例，女性11 例；年齡43～76 歲，平均（61.20±8.67）歲；病程40～66 d，平均（51.57±6.72）d；腦梗死19 例，腦出血11例；左側偏癱13例，右側偏癱17例。對照組男性18 例，女性12 例；年齡45～76 歲，平均（60.83±8.88）歲；病程39～69 d，平均（52.33±7.55）d；腦梗死21 例，腦出血9 例；左側偏癱14 例，右側偏癱16 例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)山東省千佛山醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均接受神經(jīng)內科常規(guī)藥物對癥治療，包括控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集或抗凝等藥物治療，病情穩(wěn)定后介入康復訓練。治療組在此基礎上加用蠟療干預。

1.2.1 康復訓練康復訓練以運動療法、作業(yè)療法為主，輔以物理因子治療。運動療法以神經(jīng)發(fā)育學療法為指導，綜合運用Brunnstrom、Bobath、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術、Rood 技術等療法進行運動功能訓練，主要包括：肢體各關節(jié)的被動運動訓練和牽張訓練；體位轉換訓練及坐、站位平衡訓練；關節(jié)松動技術和肌力訓練；采用Tec‐nobody PK254P 平衡測試及訓練系統(tǒng)進行本體感覺及平衡功能的訓練。30 min/次，1 次/d，5 d/周，持續(xù)8 周。作業(yè)療法以任務導向為原則，主要包括手指精細能力訓練、靈活性訓練及肢體協(xié)調運動訓練，指導患者穿衣、洗漱、進食、如廁等基本生活技能訓練。鼓勵患者盡量主動或在他人幫助下活動患側肢體。30 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)8周。

1.2.2 蠟療干預采用河南翔宇醫(yī)療設備股份有限公司生產(chǎn)的蠟療儀（電腦恒溫電蠟療儀），將醫(yī)用石蠟置于熔蠟器中加熱融化，蠟完全融化后將溫度調至63～64℃恒溫。使用時將30 cm×40 cm 的棉紗墊置于液態(tài)蠟中，使其充分吸收蠟液，然后將設備設置為300 N 的力擠壓棉紗墊2 min，將可溢出蠟液擠出，此時棉紗墊厚度約為1 cm。將含剩余蠟液的棉紗墊用一次性方巾包裹，放入塑料薄膜袋中。運動療法及作業(yè)療法前30 min，將蠟療袋貼敷于患側上肢肩、肘、腕關節(jié)、下肢髖、膝及踝關節(jié)部位，中間可隔一薄軟棉質衣物，防止皮膚燙傷，外用毛毯包裹保溫。治療過程中醫(yī)護人員定時巡查，測試蠟溫，詢問患者感覺，如有不適，立即停止。治療時間為30 min/次，2次/d，5 d/周，持續(xù)8周。

1.3 觀察指標

兩組患者治療前及治療8周后進行功能評估。

1.3.1 四肢本體感覺功能評分法[8]四肢本體感覺功能評定部位包括肩、肘、腕、拇指、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)及趾關節(jié)?？偡种禐?6 分，分數(shù)越高表示患者本體感覺功能越好。

1.3.2 Fugl-Meyer 運動評定量表（FMA-M）[9]FMA-M 量表是臨床最常用的運動功能障礙評價量表之一，共包括50 項評估內容，最高總積分為100 分。其中，上肢運動功能總評分為66 分，下肢運動功能總評分為34分。分值越高代表運動功能越好。

1.3.3 Berg 平衡量表（BBS）[10]采用BBS 評估患者的平衡功能，包括從坐到站、獨立站立、從站到坐、轉移等14 項動作，總分值為56 分。患者評分越高，平衡功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)（MBI）[11]采用MBI 評估患者的日常生活活動（activities of daily living, ADL）能力。該量表包含10 項評估內容，總分值為100 分?；颊叻謹?shù)越高，代表獨立能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后四肢本體感覺功能評分比較

患者均按要求完成治療，無脫落。兩組治療前四肢本體感覺功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.070，P=0.944）。兩組治療后四肢本體感覺功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.336，P=0.001），治療組較對照組高。兩組治療前后四肢本體感覺功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后均高于治療前。見表1。

表1 兩組治療前后四肢本體感覺功能評分比較（n=30，分，±s）

表1 兩組治療前后四肢本體感覺功能評分比較（n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對照組3.17±0.87 3.13±0.86 8.77±1.94 6.90±1.73-4.829-4.822 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后FMA-M評分比較

兩組治療前FMA-M 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.420，P=0.676）。兩組治療后FMA-M 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=21.584，P=0.000），治療組較對照組高。兩組治療前后FMA-M 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后較治療前高。見表2。

表2 兩組治療前后FMA-M評分比較（n=30，分，±s）

表2 兩組治療前后FMA-M評分比較（n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對照組49.40±4.95 49.93±4.88 80.73±3.25 65.50±2.10-69.533-19.209 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后BBS評分比較

兩組治療前BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.139，P=0.890）。兩組治療后BBS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.123，P=0.000），治療組較對照組高。兩組治療前后BBS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后較治療前高。見表3。

表3 兩組治療前后BBS評分比較 （n=30，分，±s）

表3 兩組治療前后BBS評分比較 （n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對照組27.87±2.78 27.97±2.80 50.00±1.36 43.00±1.95-76.166-53.394 0.000 0.000

2.4 兩組治療前后MBI評分比較

兩組治療前MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.108，P=0.914）。兩組治療后MBI 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.268，P=0.000），治療組較對照組高。兩組治療前后MBI 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后較治療前高。見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較 （n=30，分，±s）

表4 兩組治療前后MBI評分比較 （n=30，分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值治療組對照組37.00±6.43 37.17±5.49 67.50±6.60 60.17±3.83-74.074-67.172 0.000 0.000

3 討論

本體感覺即深感覺，是基于肌肉紡錘體、高爾基肌腱器官、關節(jié)和皮膚感受器的感覺信息，以及運動指令的傳出，對身體產(chǎn)生的位置、運動和力的感知[12]。本體感覺的感受器主要分布在肌肉、肌腱、關節(jié)囊及韌帶等軟組織，與肢體運動密切相關。腦卒中患者局部腦組織缺血壞死或血腫壓迫導致本體感覺中樞及傳導通路受損，繼而出現(xiàn)不同程度的本體感覺障礙[13]。關節(jié)運動覺及位置覺受損使患者不能及時對運動的速度、力量及方向做出調整，導致平衡障礙、姿勢異常及動作不協(xié)調，表現(xiàn)為不敢翻身、坐起、站立、行走等，影響患者的ADL 能力。本體感覺、前庭覺和視覺共同作用維持平衡功能，其中本體感覺權重最大，占70%[14]。本體感覺障礙必然導致其平衡功能受損。此外，本體感覺障礙可嚴重影響患者的步行功能，是腦卒中后跌倒的獨立危險因素[15-16]。本體感覺障礙康復難度大，對患者的康復進程及預后產(chǎn)生重要影響。

目前臨床多采用針灸、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術、Rood 技術、Frenkle 訓練法等治療腦卒中后本體感覺障礙，具有一定療效。受限于人力及物力，單純的康復訓練難以達到最好的效果。因此，在康復訓練基礎上加用蠟療，在不增加負荷的情況下提高康復療效。蠟療具有機械擠壓及溫熱作用，可改善微循環(huán)，促進血液及淋巴回流，減輕炎癥介質的釋放，消除腫脹，緩解痙攣及疼痛[17]。此外，蠟療可軟化瘢痕、松解粘連，松弛關節(jié)、韌帶、肌肉及肌腱，有利于關節(jié)功能恢復[18]。目前研究表明，石蠟由加熱至冷卻狀態(tài)時，放出大量熱能，可塑性增大，冷卻后逐漸變硬，體積縮小為原來的80%～90%，進而對皮膚、肌肉及肌腱等軟組織產(chǎn)生機械擠壓作用。這種機械擠壓作用可強化感覺輸入，促進受損神經(jīng)愈合并加速神經(jīng)再生，促進神經(jīng)組織結構及功能恢復[19]。

中醫(yī)學治療疾病以整體觀念為指導，腦卒中后本體感覺障礙應屬于中醫(yī)學“痹證”、“筋證”等范疇。中醫(yī)認為腦卒中是由于肝陽上亢、營衛(wèi)失及血虛精枯致筋脈失養(yǎng)，造成卒中后肢體“痿痹不用”，治宜養(yǎng)陰柔筋、活血通絡、滋陰補陽、補虛瀉實[20]?！侗静菥V目》曾記載：“……用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風濕、暴風身冷、腳上凍瘡……均有奇效”[21]。中醫(yī)學認為，蠟療具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡、散寒止痛及滋陰補陽之功效，能使氣血運行正常，血瘀除、筋脈榮其病自消[22]。

本研究結果顯示，兩組治療后四肢本體感覺功能評分、FMA-M 評分、BBS 評分及MBI 評分較治療前明顯升高，治療組治療后療效均優(yōu)于對照組，提示綜合治療較單一康復訓練更能改善患者本體感覺功能，促進患者運動、平衡功能恢復，提高ADL 能力。針對腦卒中后本體感覺障礙，蠟療可改善血液循環(huán)及營養(yǎng)，保持關節(jié)周圍相對恒溫，同時機械擠壓關節(jié)、肌肉及肌腱，增加感覺的輸入刺激，促進本體感覺功能恢復。蠟療后關節(jié)、韌帶、肌肉及肌腱得到松弛，痙攣及疼痛減輕，為康復訓練奠定良好的基礎，保證每個動作的順利進行，有利于增強康復訓練效果，提高關節(jié)活動度、靈活性及肢體協(xié)調性，進而改善運動功能。本體感覺極大地影響平衡功能的恢復，隨著腦卒中患者本體感覺功能的提高，患者的平衡功能得到極大改善。而日常生活活動中穿衣、如廁、步行、轉移等與運動、平衡功能密切相關，運動、平衡功能的恢復可促進日常生活活動能力的提高。季麗平[23]研究表明蠟療結合康復訓練治療后，患者患側上肢運動功能得到明顯提高。韋仕菊等[24]發(fā)現(xiàn)蠟療可減輕腦卒中患者的感覺障礙，改善運動、平衡功能，提高關節(jié)活動度。丁勁[25]指出，穴位蠟療可疏通經(jīng)絡、調整臟腑氣血，加壓皮膚及皮下組織，產(chǎn)生機械壓迫作用，進而促進感覺及運動功能恢復。

本研究采用蠟療袋貼敷于患側肢體，克服傳統(tǒng)蠟療的許多缺點，如強烈的異味刺激、對蠟過敏者產(chǎn)生過敏性皮炎、治療后清潔困難、易造成環(huán)境污染等。傳統(tǒng)蠟塊表面凝固時，其內仍為液態(tài)，此時極易破裂致蠟液流出，燙傷患者。而蠟療袋溫度易控制，不會因蠟液流出而燙傷患者，可隨時增減衣物控制體表溫度。對溫度覺障礙嚴重患者，可根據(jù)患者實際狀況，適當調整蠟溫，防止燙傷。用塑料袋包裹吸蠟的棉紗墊可有效避免皮膚過敏，還可防止交叉感染。同時，封閉在袋中的石蠟不易碳化，可延長恒溫時間，減少熱量蒸發(fā)。

綜上所述，將蠟療與康復訓練相結合，可刺激本體感覺感受器，增加感覺輸入信號，促進本體感覺功能恢復，改善患者運動、平衡功能，提高ADL 能力，值得臨床推廣應用。本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，治療周期短，缺乏后續(xù)跟蹤隨訪，有待后續(xù)研究彌補。此外，目前關于蠟療作用機制的基礎研究較少，可能是未來需要著重關注的方向。