李曉陽(yáng)，王鳳銘，管東輝

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濟(jì)南 250014)

臨床資料

患者男性，22歲，主訴“摔傷導(dǎo)致右踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限13h余”入院?；颊?020年1月7日下樓梯過(guò)程中不慎扭傷，踝關(guān)節(jié)極度外翻，足部處于旋后外旋位，腓骨側(cè)處于高度緊張狀態(tài)，致右踝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科急診。行X線片檢查示右踝關(guān)節(jié)骨折，伴脫位，急診遂急行手法復(fù)位，效果不佳，暫石膏外固定，收入山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科?；颊呷朐汉笊裰厩?，精神可，一般情況良好。患者既往體健，否認(rèn)其他病史等。查體：右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，內(nèi)踝處可見(jiàn)皮下淤斑，皮溫尚可，右踝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，縱軸叩擊痛陽(yáng)性，踝穴空虛，可捫及骨擦感，足背動(dòng)脈可觸及。影像學(xué)檢查：X線片示右腓骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)明顯骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)一斜形骨折線，斷端移位明顯，同時(shí)距骨向后側(cè)脫位(圖1a～b)。CT示右腓骨遠(yuǎn)端下脛腓聯(lián)合處斜形骨折，骨折線由前下斜向后上，下脛腓聯(lián)合分離移位，脛距關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系差，關(guān)節(jié)間隙寬窄不均，距骨明顯向后外側(cè)脫位。腓骨骨折近段卡壓在脛骨后外側(cè)，后踝可見(jiàn)一較小骨折塊，周圍軟組織腫脹明顯(圖1c～e)。入院診斷：右踝關(guān)節(jié)骨折脫位(Bosworth骨折)，Lauge-Hansen分型的旋后外旋型。

患者入院后繼續(xù)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、生化、感染系列、胸片、心電圖等，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前給予活血消腫、鎮(zhèn)痛等相關(guān)藥物治療，如冰硝散外敷消腫(冰片10g，芒硝1 000g)，曲克蘆丁注射液活血化淤，注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛等。由于患者就診時(shí)間與受傷時(shí)間間隔較長(zhǎng)，局部腫脹較為嚴(yán)重，并未行急診手術(shù)。術(shù)前于病房行跟骨牽引，糾正錯(cuò)位，待10d后患肢皮膚皮紋明顯，腫脹觸及較軟，有明顯消腫表現(xiàn)后，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)方法：硬膜外麻醉成功之后，患者取仰臥位，墊高體位，常規(guī)術(shù)區(qū)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾，止血帶充氣。取外踝后外側(cè)縱行長(zhǎng)約10cm切口。依次切開(kāi)皮膚，皮下組織及筋膜，松解腓骨斷端，術(shù)中探查可見(jiàn)外踝骨折線正處于下脛腓聯(lián)合水平，腓骨骨折近段向后卡壓于脛骨后外側(cè)位置，下脛腓聯(lián)合完全斷裂，Cotton實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。清理血凝塊及卷入斷端的骨膜，應(yīng)用撬撥復(fù)位法將卡壓于脛骨后外側(cè)的腓骨近端復(fù)位，后在直視下以KOCHER鉗復(fù)位斷端，克氏針臨時(shí)固定，選取6孔腓骨遠(yuǎn)端接骨板，10枚鎖定螺釘將骨折固定牢靠。再取踝關(guān)節(jié)背伸中立位時(shí)，于下脛腓聯(lián)合上方，經(jīng)接骨板由后外向前內(nèi)打入2枚拉力螺釘，固定下脛腓聯(lián)合。取內(nèi)踝弧形長(zhǎng)約3cm切口，暴露內(nèi)踝骨折，清理斷端，直視下可見(jiàn)踝穴，以巾鉗復(fù)位斷端，2根導(dǎo)針定位，透視下見(jiàn)位置良好，以2枚松質(zhì)骨螺釘最終固定內(nèi)踝。術(shù)中檢查，斷端穩(wěn)定性良好，術(shù)中X線片示骨折復(fù)位良好，脛距關(guān)節(jié)匹配，踝穴正常，內(nèi)固定物位置正常(圖1f～g)。沖洗道口，仔細(xì)止血，逐層縫合，無(wú)菌輔料包扎，術(shù)后定期換藥。后踝由于骨折塊較小，不足踝關(guān)節(jié)面的1/4，可行非手術(shù)治療。術(shù)后7d，病情穩(wěn)定，醫(yī)囑出院，囑定期換藥，2周拆線，按時(shí)復(fù)查。

術(shù)后1個(gè)月患者門診復(fù)查，未述踝關(guān)節(jié)不適，肢端血運(yùn)及皮膚感覺(jué)良好，傷口愈合良好?；贾钻P(guān)節(jié)相對(duì)健側(cè)主動(dòng)活動(dòng)度略小，X線片示符合右踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后X線表現(xiàn)，骨折位置良好，內(nèi)固定物位置良好，斷端部分骨痂形成(圖1h～i)。囑患者可拄拐輕度負(fù)重行走。

術(shù)后3個(gè)月余1周(2020年4月24日)，患者復(fù)查，患肢未完全負(fù)重，仍舊有輕度腫脹，肢端血運(yùn)及皮膚感覺(jué)良好，傷口正常，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度較健側(cè)略小。X線片示：符合右踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后X線表現(xiàn)，骨折位置良好，內(nèi)固定物位置良好，骨折線模糊，連續(xù)骨痂通過(guò)，骨折愈合。建議或者取出下脛腓螺釘(圖1j～k)。術(shù)后待傷口愈合后，在中藥熏洗(活血止痛熏洗劑)輔助下，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4個(gè)半月，患者下蹲功能較可，相對(duì)健側(cè)輕度受限(圖1l)。根據(jù)踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者未見(jiàn)有明顯疼痛表現(xiàn)，但上下樓梯節(jié)律略有差異(減6分)，單腿站立功能相對(duì)受限(減6分)，并且踝關(guān)節(jié)背伸功能輕度受限(減2分)，余可，評(píng)價(jià)得分86分，功能表現(xiàn)為優(yōu)。

討 論

Bosworth骨折是一種極其罕見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)損傷[1]，最初是由Bosworth在1947年發(fā)現(xiàn)并描述出來(lái)的[2]。其致傷原因是由于踝關(guān)節(jié)被動(dòng)旋后，同時(shí)外翻導(dǎo)致[3]。這種致傷原因后來(lái)在尸體研究中得到證實(shí)，主要是由于踝關(guān)節(jié)受到旋后外旋的外力所導(dǎo)致[3]。損傷過(guò)程可分為7個(gè)階段：其中1、2階段共為下脛腓聯(lián)合前后韌帶損傷；第3階段為外力導(dǎo)致前側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂；第4階段為骨間膜，橫韌帶等撕裂；第5階段為腓骨向后移位，卡在脛骨外后側(cè)；第6階段中距骨可進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)脫位并導(dǎo)致腓骨短斜骨折；最終第7階段形成內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂[4]。因此，Bosworth骨折有出現(xiàn)腓骨完整的可能，而腓骨的移位表明下脛腓聯(lián)合完全破裂，需要內(nèi)固定治療[5]。損傷的特點(diǎn)是以腓骨骨折的近端卡壓在脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，在踝關(guān)節(jié)骨折脫位中是損傷較為嚴(yán)重的一種，以至于通過(guò)傳統(tǒng)的閉合手法復(fù)位，難以糾正踝關(guān)節(jié)脫位畸形，多采用手術(shù)方式解決[6]。

圖1 患者男性，22歲，摔傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限。a.傷后X線正位片示腓骨遠(yuǎn)端及內(nèi)踝尖骨折，距骨向外側(cè)移位；b.傷后側(cè)位片示距骨向后側(cè)脫位，腓骨骨折端移位較大；c.入院后CT水平位片示腓骨骨折部位嵌頓于脛骨后外側(cè)；d、e.入院后CT三維重建示直觀發(fā)現(xiàn)，腓骨嵌頓于脛骨后外側(cè)，距骨向后外側(cè)脫位，踝穴增寬；f、g.術(shù)后正、側(cè)位X線片，內(nèi)固定位置良好，骨折復(fù)位可，踝穴匹配度正常，后踝未行固定；h、i.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好，內(nèi)踝及腓骨斷端部分骨折線部分模糊，有骨小梁通過(guò)；j、k.下脛腓螺釘取出術(shù)后X線正側(cè)位片，骨折愈合良好；l.患者術(shù)后4個(gè)半月，下蹲功能情況

此次診療過(guò)程當(dāng)中仍然存在著不足，但是通過(guò)此病例，也得到了一定的經(jīng)驗(yàn)，收獲頗多。該型骨折本身極其少見(jiàn)，這就考驗(yàn)了骨科醫(yī)師對(duì)Bosworth骨折的認(rèn)識(shí)程度，如果認(rèn)識(shí)不足，容易忽視其損傷的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，易于誤診、漏診。因此，本例患者在嘗試整復(fù)失敗后便收住院治療。如果強(qiáng)行復(fù)位，甚至?xí)霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的骨科并發(fā)癥，如筋膜間隔室綜合征等，后果不堪設(shè)想[4-5]。由于踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，其穩(wěn)定性主要依靠下脛腓聯(lián)合、骨間膜韌帶、橫韌帶等。因此，盡管術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分下脛腓聯(lián)合是完整的，但是依然要通過(guò)Cotton試驗(yàn)檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。由于患者來(lái)就診時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于極度外旋狀態(tài)，很難拍出標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片，此時(shí)應(yīng)懷疑Bosworth骨折的可能，不能盲目進(jìn)行手法復(fù)位，以免加重軟組織損傷，影響治療方案和時(shí)機(jī)。同時(shí)在X線片中較難發(fā)現(xiàn)腓骨的嵌頓現(xiàn)象，臨床容易漏診、誤診，造成較為嚴(yán)重的后果。精確的診斷和早期治療，對(duì)于Bosworth骨折患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，因此盡早行CT三維重建檢查明確損傷是較為正確的選擇[7]。對(duì)于圍手術(shù)期管理，軟組織的觀察至關(guān)重要，其中包括皮紋征、肢端血運(yùn)及皮膚感覺(jué)情況等，此類患者消腫時(shí)間皆較長(zhǎng)，切忌急于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于這種需要長(zhǎng)時(shí)間消腫的患者，術(shù)前可行跟骨牽引，有利于斷端位置的維持。跟骨牽引是此類骨折圍手術(shù)期的重要選擇[8]。本例患者圍手術(shù)期中，手法復(fù)位失敗，軟組織腫脹相當(dāng)嚴(yán)重，故選擇擇期手術(shù)，術(shù)中采用腓骨后外側(cè)切口，便可暴露充分，切開(kāi)皮膚后偏于向后側(cè)分離軟組織，這樣更有利于復(fù)位嵌頓的腓骨近端。對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)引起重視，漏診容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)退變[9]。由于本例患者踝穴不穩(wěn)，應(yīng)在腓骨接骨板上提前預(yù)留出下脛腓螺釘?shù)尼斂?，本例中韌帶損傷嚴(yán)重，因此，應(yīng)用2枚拉力螺釘固定下脛腓。

綜上所述，對(duì)于Bosworth骨折行CT三維重建及手術(shù)治療，尤其對(duì)于下脛腓聯(lián)合的處理是關(guān)鍵。由于時(shí)間較短，此病例依舊在隨訪當(dāng)中，對(duì)于患者的功能恢復(fù)仍密切觀察，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。