張 勇 李穎文 楊 曉 王梓旭

云南省第二人民醫(yī)院放射科(云南 昆明 650021)

胸腰椎腫瘤在臨床中以胸腰椎疼痛為首發(fā)癥狀，隨著病情發(fā)展為后突畸形，而長期壓迫硬脊膜與神經(jīng)根，則會導致患者完全或是不完全性癱[1]。由于早期癥狀缺乏特異性，且胸腰椎腫瘤會破壞椎體與附件結(jié)構(gòu)，并逐漸侵襲椎旁組織，其局部解剖結(jié)構(gòu)復雜，在后期手術(shù)治療中難度增加，風險高，因而加強對這一病癥患者的早期診斷尤為重要。但骨巨細胞瘤、孤立性漿細胞瘤作為胸腰椎腫瘤患者比較常見的兩種腫瘤類型，發(fā)病位置較深，且臨床表現(xiàn)不典型，與結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移瘤等常見病癥鑒定有一定難度[2]，為進一步確診還需選擇有效的診斷方式。CT、MRI是目前聯(lián)創(chuàng)中較為常用的影像診斷方式，對顯示腫瘤范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其周圍組織侵犯均有著積極意義?；诖耍狙芯繉⑨槍π匮倒蔷藜毎雠c孤立性漿細胞瘤的CT與MRI臨床表現(xiàn)作出深入探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院自2017年10月至2018年10月收治的胸腰椎骨巨細胞瘤與孤立性漿細胞瘤患者各20例為研究對象，均經(jīng)病理證實，行ECT全身骨顯像檢查為單一病灶；胸腰椎骨巨細胞瘤患者中男12例，女8例，年齡40～65歲，平均年齡(52.5±12.5)歲，其中伴隨下肢無力疼痛者13例、足活動障礙者2例、腹部包塊5例。孤立性漿細胞瘤患者中男14例，女6例，年齡41～66歲，平均年齡(53.5±12.5)歲，伴隨下肢無力疼痛者14例、足活動障礙者3例、腹部包塊3例。本研究中所選擇患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法對所有患者均展開CT與MRI檢查。

CT檢查：指導患者呈仰臥位狀，以眶上線為掃描基線，自巖錐上緣想外耳道下壁掃描；選擇GE 64排螺旋CT機，并設定掃描參數(shù)為橫斷面層厚5mm，層距5mm，管電流250mA，管電壓120kV，螺距1mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，矩陣512×512，行矢狀位與冠狀位MPR重建；觀察骨窗與軟組織窗，其中骨窗窗位500HU、窗寬2000HU，軟組織窗窗位40HU，窗寬300HU。然后對患者行增強掃描，經(jīng)肘靜脈團給予碘海醇1.5mL/kg體質(zhì)量注入，設定注射流率為2.5～3.0mL/s，通過數(shù)據(jù)處理站行影像重建。

MRI檢查：采用GE Signa1.5T超導磁共振儀對患者胸腰椎病變部位行矢狀位SE序列T1W1掃描(TR 400～600ms，TE 10～20ms)與橫斷位FSE序列T2W1掃描(TR 3000～4500ms，T E 8 0～1 0 0 m s)、冠狀位脂肪抑制序列T2W 1掃描(T R 3500～4000ms，TE 40～50ms)，設置層厚為4mm，層距為0.5mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，矩陣256×256；掃描完成后給予患者釓噴酸葡甲胺對比劑注射液0.1mmol/kg體質(zhì)量于肘靜脈團注射行增強掃描，總量為15～20mL，設定注射流率為1.5～2.0mL/s。

1.3 判定標準選擇兩位具有豐富閱片經(jīng)驗的影像科醫(yī)師查看檢測資料，明確腫瘤發(fā)生位置、臨床表現(xiàn)、骨質(zhì)破壞特征(CT顯示骨皮質(zhì)破壞最大經(jīng)線和同層面病灶最大周徑比較無破壞或蟲蝕狀破壞；0～25%骨皮質(zhì)中斷破壞為輕度；25%～50%骨皮質(zhì)中斷破壞為中度；50%以上骨皮質(zhì)中斷破壞為重度)、骨皮質(zhì)改變(以正常側(cè)為標準，經(jīng)CT顯示病變最大為主前后或是左右徑骨皮質(zhì)膨脹程度＜1cm為輕度，膨脹1～2cm為中度，膨脹＞2cm為重度)、瘤周骨髓水腫(經(jīng)MRI顯示病變組織周圍高信號帶最大寬度與病灶邊緣距離呈無高信號帶即為無水腫，＜1cm輕度水腫，1～2cm中度水腫，＞2cm重度水腫)、軟組織改變、掃描信號特點等[3～4]。

1.4 統(tǒng)計學方法將研究觀察數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0軟件統(tǒng)計與分析，其中計數(shù)資料以百分比(%)形式表示，并行χ2檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢測方式對病變發(fā)生部位的檢出情況經(jīng)手術(shù)病理確診骨巨細胞瘤發(fā)病部分于胸椎8例、腰椎7例、骶椎5例，孤立性漿細胞瘤發(fā)病于胸椎9例、腰椎7例、骶椎4例；經(jīng)CT、MRI檢測顯示對骨巨細胞瘤于孤立性漿細胞瘤發(fā)病部位檢測結(jié)果差異不明顯，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種檢測方式對病變發(fā)生部位的檢出情況[n(%)]

2.2 胸腰椎骨巨細胞瘤患者CT與MRI表現(xiàn)根據(jù)研究結(jié)果CT檢測顯示(圖1)：(1)骨質(zhì)破壞：無或蟲蝕狀破壞3例(15.0%)、骨質(zhì)破壞輕度7例(35.0%)、骨質(zhì)破壞中度4例(20.0%)、骨質(zhì)破壞重度6例(30.0%)。(2)骨皮質(zhì)膨脹：骨皮質(zhì)輕度膨脹10例(50.0%)、骨皮質(zhì)中度膨脹7例(35.0%)、骨皮質(zhì)重度膨脹3例(15.0%)。(3)軟組織改變：有軟組織腫塊形成8例，占比40.0%。經(jīng)掃描所有患者均呈現(xiàn)為相對均勻軟組織密度，各級腫瘤間無明顯密度差異，且患者無骨膜反應，骨質(zhì)破壞邊緣清晰，無鈣化，周圍存在完整或不完整硬化情況。

MRI檢測顯示(圖1)：瘤周骨髓水腫無明顯水腫3例(15.0%)、輕度水腫4例(20.0%)、中度水腫10例(50.0%)、重度水腫3例(15.0%)。經(jīng)掃描其中1例患者可見多發(fā)小囊變信號，經(jīng)增強掃描無強化，T1WI呈現(xiàn)等、稍低混雜信號，T2WI則呈現(xiàn)中等、稍高混雜信號；壞死囊變5例，呈T1WI低信號與T2WI高信號，無強化；常見表現(xiàn)包括患者長骨骨端偏心性膨脹性破壞，達關(guān)節(jié)面下，伴有壞死囊變，增強掃描有不均勻強化及信號不均勻情況，且邊緣可見低信號環(huán)，周圍伴有骨髓水腫。

2.3 胸腰椎孤立性漿細胞瘤患者CT與MRI表現(xiàn)病理組織檢測：本研究患者腫瘤皆由不同分化程度腫瘤性漿細胞構(gòu)成，大小一致且形態(tài)較為單一，且紅細胞漿豐富，行紅染，核偏位；免疫組化：CD20、PAX-5、CD10為陰性，CD79a、CD38、CD138、MUM-1為陽性。

CT檢測顯示(圖2)：所有患者病灶區(qū)域表現(xiàn)為溶骨樣與蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)邊界清晰，其中3例患者破壞區(qū)周圍出現(xiàn)硬化邊，骨嵴上下徑稍長，橫斷位粗短；且骨質(zhì)破壞區(qū)呈現(xiàn)出軟組織密度影填充，內(nèi)部密度均勻，無壞死或囊變征象。其中軟組織腫塊4例，分葉狀2例，不規(guī)則形2例；且腫塊邊緣清晰4例，邊界模糊1例；5例表現(xiàn)為等或高密度，與軟組織密度較為接近；3例伴有周圍骨質(zhì)破壞。

MRI檢測顯示(圖2)：患者病灶信號不一，4例患者中T1WI呈現(xiàn)出低或等低信號，T2WI呈現(xiàn)出高信號或是混雜高信號，而壓脂序列則表現(xiàn)出明顯高信號；對6例患者行增強掃描顯示軟組織腫塊較為明顯，且均勻強化，骨質(zhì)破壞區(qū)域周圍無骨髓水腫信號。

圖1 A 經(jīng)CT顯示橫斷面骨窗示骨端出現(xiàn)偏心性、膨脹性破壞，邊緣清晰，無骨膜反應；圖1B CT顯示橫斷面軟組織窗病灶呈現(xiàn)軟組織密度，無鈣化；圖1C～圖1E 分別為MRI、T2WI與T1WI增強矢狀面，顯示病灶達關(guān)節(jié)面下，邊緣伴低信號線環(huán)繞，不均勻強化；圖1F MRI壓脂T2WI冠狀面，腫瘤邊緣完整，伴有低信號線，周圍有骨髓水腫；圖1G CT矢狀位重建骨窗，邊緣清晰，無硬化與骨膜反應；圖1H MRI T1WI冠狀位顯示中等信號，病灶邊緣清晰，可見不完全低信號邊。圖2A～圖2B 同層面軟組織窗、骨窗，箭頭部位可見殘留骨嵴與硬化邊、破壞區(qū)域與周圍軟組織腫塊。圖3A～圖3B 為CT容積重建與多平面重建，箭頭部位為殘留骨嵴上下徑大于左右徑。圖4A～圖4D 分別為MRI T1WI，T2WI-STIR壓脂序列為高信號，MR T1WI增強矢狀位病灶均勻強化，橫斷位椎體殘留骨嵴與強化后軟組織腫塊于箭頭部位所形成的微腦征。圖5 為病理圖片HE×400。

3 討 論

近年來，胸腰椎腫瘤發(fā)病率逐漸增高，目前尚未對其發(fā)生機制完全明確，但更多研究學者認為其發(fā)生與病毒學說、慢性刺激學說、惡變學說、遺傳學說及胚胎組織異位殘存學說相關(guān)[5]；胸腰椎腫瘤在臨床中主要表現(xiàn)為腰椎疼痛、腰間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、下肢疼痛麻木等癥狀，且隨著病情發(fā)展可導致腰椎管狹窄、腰椎骨質(zhì)增生或腰椎滑脫、結(jié)核等表現(xiàn)，從而降低患者脊柱穩(wěn)定，影響身體健康與日常生活工作。胸腰椎腫瘤主要包含了骨巨細胞瘤與孤立性漿細胞瘤，前者較為常見，多見于骶椎，其次為胸椎、頸椎、腰椎，骨巨細胞瘤起源于非成骨性間葉組織，由大量多核巨細胞和彌漫增生單核基質(zhì)細胞組成，往往表現(xiàn)為侵襲性生長，骨巨細胞瘤因生長較為活躍，對于骨質(zhì)侵蝕與破壞性大，且多數(shù)病變具有血運豐富的特征，質(zhì)軟而脆性大，因而容易出現(xiàn)出血癥狀或纖維增生情況[6]。孤立性漿細胞瘤作為一種漿細胞單克隆增生所致的惡性腫瘤，來源于B淋巴錫膏，具備向漿細胞分化的性質(zhì)[7]，多發(fā)生在骨組織與髓外組織，若不及時診斷與治療，則會增高發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的風險。

胸腰椎骨巨細胞瘤與孤立性漿細胞瘤臨床癥狀缺乏特異性，在發(fā)病初期無典型表現(xiàn)，且腫瘤生長較為緩慢，對其診斷過程中容易將其與結(jié)核或脊柱性腫瘤混淆，因而誤診率較高。以往臨床中主要采用X線攝片診斷，但因診斷中骶骨與盆腔內(nèi)臟器過分重疊[8]，對于部分細微結(jié)構(gòu)無法清晰觀察，尤其在對軟組織腫塊、腫脹程度及病灶邊緣骨質(zhì)破壞情況進行判定時較為困難。鑒于此，本研究針對這一情況提出采用CT、MRI診斷方式，螺旋CT掃描速度較快，可在短時間內(nèi)采集足夠影像學數(shù)據(jù)，且圖像清晰；而MRI則具有多平面成像與良好組織分辨率特征，可較好顯示腫瘤部位、侵犯范圍與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系[9]，且MRI信號有多樣性，對胸腰椎腫瘤的鑒別有著積極意義。

本研究中，通過對20例胸腰椎骨巨細胞瘤與20例孤立性漿細胞瘤患者展開早期CT與MRI檢查顯示，經(jīng)CT檢查患者骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)改變、軟組織改變均有明顯征象，患者病灶區(qū)域呈現(xiàn)出溶骨樣與蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，但整體輪廓比較規(guī)則，骨破壞區(qū)內(nèi)則有軟組織密度影填充與不同形態(tài)條紋狀骨嵴；且骨巨細胞腫瘤區(qū)外緣伴隨不同程度膨脹性改變，這與劉春明等[10]的研究結(jié)果基本一致。而經(jīng)MRI診斷顯示患者腫瘤病變表現(xiàn)為信號不一情況，經(jīng)增強掃描，病灶強化，邊界清晰，且充分展現(xiàn)了瘤周骨髓水腫程度，再次表明CT、MRI在表現(xiàn)患者腫瘤不同程度骨質(zhì)破壞、累及范圍方面有著顯著作用，是顯示骨質(zhì)破壞的重要方式。且冷銀萍等[11]認為在CT診斷的基礎(chǔ)上，MRI能幫助臨床對腫瘤與椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系確診，尤其在對軟組織腫塊大小和受累范圍、脊髓與神經(jīng)根壓迫程度方面的評估具有較強優(yōu)勢。但李洪梅等[12]研究表明，胸腰椎腫瘤雖然誤診率較高，但CT與MRI表現(xiàn)仍具備一定的特征性，例如其好發(fā)于中老年群體，往往為多發(fā)病灶，且軟組織腫塊較大并伴隨骨質(zhì)破壞，腫瘤信號或密度均勻，經(jīng)增強掃描可表現(xiàn)為明顯均勻強化，因而在臨床早期診斷中，可根據(jù)影像表現(xiàn)考慮骨巨細胞瘤與孤立性漿細胞瘤的可能。

綜上所述，針對胸腰椎骨巨細胞瘤與孤立性漿細胞瘤患者在臨床診斷中可應用CT、MRI檢查方式，其影像表現(xiàn)具備一定特征，對明確腫瘤發(fā)生部位與周圍組織情況有著積極參考價值，值得在臨床早期診斷中廣泛應用。