劉彥杰， 宋勇， 陳裕聰， 王俊林

柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西壯族自治區(qū) 柳州（545006）

成釉細(xì)胞瘤是口腔頜面部最常見的牙源性腫瘤之一。占牙源性腫瘤的59.3%～63.2%。尤其多發(fā)于下頜骨，且常發(fā)生于青年［1］。臨床上，成釉細(xì)胞瘤雖然為良性腫瘤，但具有局部侵襲性。因此，頜骨經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤目前最常用的治療方法為根治性手術(shù)，需在腫瘤外0.5～1.0 cm 擴(kuò)大切除腫瘤。發(fā)生在下頜骨的成釉細(xì)胞瘤常采用下頜骨節(jié)斷切除術(shù)，術(shù)后造成巨大頜骨缺損，需行血管化髂骨、腓骨移植修復(fù)手術(shù)，對患者損傷很大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為改善這一現(xiàn)狀，筆者改進(jìn)傳統(tǒng)刮治術(shù)，設(shè)計刮除聯(lián)合敞開術(shù)，將腫物刮除后徹底敞開術(shù)區(qū)，開放于口腔。自2016 年至2019 年，筆者對22 例頜骨經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤患者采取該方法進(jìn)行治療，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 病例來源

選取柳州市人民醫(yī)院2016 年至2019 年收治的22 例經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤患者，所有患者均拒絕行根治性手術(shù)，其中男性9 例，女性13 例，年齡15～62 歲，平均（37.8± 13.8）歲。本研究通過柳州市人民醫(yī)院倫理委員會審批［審批號：2021（KY-E-09-01）］，患者均知情同意。

腫瘤均位于下頜骨，其中X 線表現(xiàn)為單房狀8例，多房14 例，腫塊肉眼觀均為實性，病理報告為經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤，詳細(xì)資料見表1。

表1 經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤病例資料Table 1 Case data of classic ameloblastoma

1.2 治療過程

所有病例術(shù)前均拍攝全景片及增強CT，術(shù)前病檢結(jié)果為成釉細(xì)胞瘤，術(shù)中預(yù)備鈦板，如手術(shù)過程中發(fā)生病理性骨折時可及時行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，切除腫物表面牙齦、牙槽骨及牙，若腫物位于下頜升支則，將腫物表面口腔黏膜、翼下頜皺襞等軟組織一并切除，徹底暴露腫物。沿腫物與周圍下頜骨骨質(zhì)間隙剝離，將腫物全部摘除。若腫物周圍無下頜骨骨質(zhì)則在腫物周圍0.5 cm 正常軟組織內(nèi)切開，將腫物擴(kuò)大切除。若腫物累及下牙槽神經(jīng)，則沿神經(jīng)表面將腫物仔細(xì)剝離。若腫物有分葉，將分葉間骨間隔去除，仔細(xì)摘除每一個分葉內(nèi)腫物，仔細(xì)修整腫物周圍剩余牙齦及骨組織的形態(tài)，形成便于引流的碗狀。用0.9%生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，術(shù)區(qū)予以碘仿紗條填塞，縫線臨時固定。

術(shù)后3～5 d 拆除碘仿紗條，囑患者餐后予以20 mL 清水漱口，50 mL 注射器及頭皮針沖洗術(shù)區(qū)，保持傷口清潔，不計劃進(jìn)行二期手術(shù)。術(shù)后每月隨訪，復(fù)查曲面體層面影像，若患者病變區(qū)陰影沒有進(jìn)一步縮小、邊緣模糊，反而出現(xiàn)新生陰影或口內(nèi)傷口內(nèi)出現(xiàn)新生物則考慮為成釉細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，需行CT 檢查及病理檢查以明確診斷，未見復(fù)發(fā)征象患者術(shù)后每年復(fù)查CT。

2 結(jié) 果

22 例患者術(shù)中均能完全刮除腫物，未發(fā)生病理性骨折，術(shù)后未發(fā)生傷口感染。術(shù)后每月隨訪，復(fù)查口腔全景片，其中有19 例患者術(shù)區(qū)傷口愈合良好，原腫瘤破壞骨腔逐漸由新生骨質(zhì)代替；下頜骨術(shù)區(qū)缺損逐漸變淺消失；原頜骨膨隆外形逐漸改建恢復(fù)，同時患者外貌也恢復(fù)正常；術(shù)后7～9 個月骨質(zhì)形成穩(wěn)定，繼續(xù)追蹤復(fù)查未見復(fù)發(fā)征象，復(fù)查頜面骨CT 見新生骨質(zhì)形成良好，基本恢復(fù)下頜骨下緣、外側(cè)及內(nèi)側(cè)骨質(zhì)形態(tài)，但下頜骨牙槽突無法恢復(fù)。3 例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.6%，行第二次刮除聯(lián)合敞開術(shù)后隨訪12 個月未見腫物復(fù)發(fā)，傷口愈合及骨質(zhì)恢復(fù)情況同19 例未復(fù)發(fā)患者。8 例患者術(shù)后1 年行種植牙修復(fù)牙列缺損。

2.1 典型病例

患者女，年齡34 歲，因“左側(cè)頜面部反復(fù)腫大1年”入院?；颊? 年前左下后牙區(qū)疼痛后出現(xiàn)左頜面部腫脹，觸摸發(fā)現(xiàn)左頜骨一鴿子蛋大小腫物，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左下頜骨囊性病變”，考慮患者妊娠期，予“拔牙開窗引流”等對癥治療。術(shù)中切除部分病變組織送檢，結(jié)果為“左下頜骨成釉細(xì)胞瘤”。術(shù)后患者頜面部腫物逐漸增大，來柳州市人民醫(yī)院就診。入院查體：生命征正常，心肺清，腹軟無壓痛。?？撇轶w：兩側(cè)頜面部不對稱，左頜面部腫大明顯，觸診可及左耳垂下至左下頜角處腫大，范圍約7 cm × 6 cm，邊界不清，質(zhì)中偏硬，皮膚表面不紅，膚溫稍高；張口受限，開口度1橫指，咬合關(guān)系尚可，36 為殘冠，37、38 缺失。36牙周紅腫，松（++），遠(yuǎn)中牙齦隆起，表面糜爛。舌運動感覺無異常，雙側(cè)涎腺導(dǎo)管口無紅腫，無異常分泌物，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動欠佳，未聞及彈響。雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左下頜骨成釉細(xì)胞瘤。入院后完善檢查，CT 及全景片示左下頜骨實性占位性病變，范圍約7.2 cm × 6 cm，下頜骨壓迫性吸收，38 移位致下頜骨下緣，下頜骨連續(xù)性尚在。排除手術(shù)禁忌后全麻下接受左下頜骨成釉細(xì)胞瘤刮除聯(lián)合敞開術(shù)，術(shù)中成功將腫物完整刮除，拔除36 及移位的38，未發(fā)生病理性骨折?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，每月復(fù)診拍攝曲面體層片，術(shù)后2 月復(fù)診時左側(cè)面部已明顯回縮，張口度擴(kuò)大至兩橫指，下頜骨術(shù)區(qū)缺損變淺，全景片示下頜骨缺損處術(shù)區(qū)新生骨質(zhì)形成。術(shù)后1 年復(fù)診患者雙側(cè)面型基本對稱，張口度恢復(fù)正常，下頜骨術(shù)區(qū)缺損消失，新生牙槽突低平，復(fù)查CT 及全景片示下頜骨骨化良好，骨小梁形成，下頜升支接近正常形態(tài)。見圖1。

3 討 論

成釉細(xì)胞瘤是最常見的頜骨良性腫瘤，約占牙源性腫瘤的59.3%～63.2%，至今其病因仍不明確［2］。2017 年，根據(jù)世界衛(wèi)生組織和國際癌癥研究機(jī)構(gòu)研究，成釉細(xì)胞瘤被認(rèn)為是一種具有牙源性上皮、成熟的纖維基質(zhì)和間充質(zhì)的良性腫瘤，可分為經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤、單囊型成釉細(xì)胞瘤、骨外/外周型成釉細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移性成釉細(xì)胞瘤四種類型［3-4］。成釉細(xì)胞瘤好發(fā)于青年，多見于下頜骨，男性發(fā)病率高于女性，經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤臨床上較為常見［5］，組織學(xué)亞型有濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、顆粒細(xì)胞型，來源于牙源性上皮殘余，也可能是由于非腫瘤性牙源性囊腫的襯里或囊壁腫瘤化，特別是含牙與牙源性角化囊腫［6］。成釉細(xì)胞瘤是一種良性但具有局部侵襲性的腫物，具有緩慢生長，局部浸潤破壞周圍骨質(zhì)的特點，有研究認(rèn)為經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率高于單囊型［7］。目前經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤的治療方法主要是手術(shù)治療，分為保守性手術(shù)治療和根治性手術(shù)治療，傳統(tǒng)的保守性手術(shù)治療主要為刮治術(shù)，即沿腫物邊緣骨壁將腫物刮除，還會輔以石炭酸燒灼等，這種方法手術(shù)小、費用低、不破壞下頜骨的連續(xù)性，但復(fù)發(fā)率較高。研究表明，單純經(jīng)刮治術(shù)治療，經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率可高達(dá)41%［6］，可能是由于成釉細(xì)胞瘤侵襲性生長，傳統(tǒng)刮治術(shù)無法徹底刮除腫瘤細(xì)胞所致。因此經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤常選擇根治性手術(shù)，這樣才能徹底去除瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)率。根治性手術(shù)需擴(kuò)大切除腫物范圍，需擴(kuò)大至正常組織外0.5～1.0 cm 處。有學(xué)者報告，經(jīng)根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為3%左右［8］。但根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，若腫物較小，可行方塊性切除術(shù)，下頜骨連續(xù)性尚能保留，若腫物較大則需行節(jié)斷性頜骨切除術(shù)，術(shù)中同期行血管化自體髂骨、腓骨等骨移植術(shù)修復(fù)頜骨缺損，這成為臨床上治療經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤最為常用的方法。此方法雖能取得不錯的效果，但治療時間長、費用高、手術(shù)風(fēng)險高、治療期間生活質(zhì)量差，整個治療過程對患者而言較痛苦，特別是許多年輕患者難以接受［9］。近年來也有學(xué)者對經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，Troiano 等［10］學(xué)者采用超聲骨刀進(jìn)行手術(shù)操作治療實性/多囊型成釉細(xì)胞瘤，縮小了手術(shù)切除范圍，降低復(fù)發(fā)率，但對于較大的頜骨成釉細(xì)胞瘤仍難以避免節(jié)斷性切除。

Figure 1 Preoperative,intraoperative and postoperative 1-year conditions of curette combined with fenestration for jaw classic ameloblastoma圖1 刮除聯(lián)合敞開術(shù)治療頜骨經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后1 年情況

近年來，有不少關(guān)于囊性成釉細(xì)胞瘤采取開窗治療的報道［11-12］。Nakamura 等［13］研究表明，開窗術(shù)后單囊型成釉細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞由立方狀細(xì)胞為主變?yōu)橹鶢罴?xì)胞為主，浸潤性明顯降低，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞生長環(huán)境改變是造成腫瘤細(xì)胞形態(tài)改變及浸潤性降低的原因。Yang 等［14］研究表明，囊性成釉細(xì)胞瘤內(nèi)靜水壓升高可促進(jìn)成釉細(xì)胞瘤細(xì)胞的遷移和侵襲，降低囊內(nèi)靜水壓力可能降低侵襲性和逆轉(zhuǎn)骨吸收過程，表明改變腫瘤細(xì)胞的生長環(huán)境可抑制腫瘤細(xì)胞的生長。因此，開窗術(shù)式已經(jīng)成為治療單囊型成釉細(xì)胞瘤的首選方法，陶謙等［15］認(rèn)為單囊型成釉細(xì)胞瘤、經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤具有開窗治療的相對適應(yīng)證。

筆者通過多年的臨床觀察認(rèn)為，傳統(tǒng)的保守性手術(shù)治療腫物復(fù)發(fā)率較高的主要原因為刮治術(shù)無法徹底切除腫物，傳統(tǒng)術(shù)式刮除腫物后需將傷口關(guān)閉，殘余的腫瘤細(xì)胞在組織內(nèi)生長引起復(fù)發(fā)。因此，對于腫物較大，拒絕行頜骨節(jié)斷性切除術(shù)的患者，筆者嘗試采取在刮除腫物的基礎(chǔ)上將腫物表面牙、牙槽骨、牙齦等硬軟組織完全切除，將術(shù)區(qū)敞開成碗狀，與口腔環(huán)境徹底相通，改變殘余腫瘤細(xì)胞生長環(huán)境的方法治療經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤，取得較為理想的效果。本研究22 例患者中19例原腫瘤區(qū)骨質(zhì)恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)，3 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.6%，雖不及根治性切除手術(shù)，但較單純刮治術(shù)復(fù)發(fā)率低。3 例患者行第二次刮除聯(lián)合敞開術(shù)，原腫瘤區(qū)骨質(zhì)恢復(fù)良好，隨訪12 個月未見腫物復(fù)發(fā)。

筆者認(rèn)為，術(shù)前影像學(xué)檢查評估頜骨連續(xù)性尚在，徹底刮除腫物后殘余頜骨尚能保持一定強度。徹底刮除后殘余頜骨尚能保持連續(xù)性的頜骨經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤患者適用刮除聯(lián)合敞開術(shù)治療；刮除腫物后無法維持頜骨強度的患者不適宜此方法。術(shù)中必須徹底敞開病變區(qū)域，切除瘤體組織與口腔間的牙及牙槽骨、牙齦等組織，將病變區(qū)域與口腔相通是此方法的關(guān)鍵。另外，術(shù)中操作要輕柔，盡量避免頜骨病理性骨折。

本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者普遍認(rèn)為刮除聯(lián)合敞開術(shù)對生活影響較小，生活質(zhì)量較高。由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，麻醉清醒后即可進(jìn)食流食，患者術(shù)后5 d 左右面部腫脹基本消失，術(shù)后10 d 即可進(jìn)食較軟的固體食物，餐后注意沖洗術(shù)區(qū)即可。雖然術(shù)區(qū)廣泛暴露于口腔，但患者并無特殊不適感，囑患者注意口腔衛(wèi)生清潔，22 例患者均沒有發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后每月隨訪，7～9 月后傷口基本愈合，骨質(zhì)形態(tài)穩(wěn)定，術(shù)后1 年可行種植牙修復(fù)，但由于經(jīng)濟(jì)原因，僅有8 位患者行種植牙修復(fù)。刮除聯(lián)合敞開術(shù)僅需一次手術(shù)即可治愈下頜骨經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤，術(shù)后不需佩戴阻塞器，只需清水沖洗術(shù)區(qū)即可，大大簡化治療流程，提高生活質(zhì)量。

【Author contributions】 Liu YJ wrote and revised the article. Song Y，Chen YC analyzed the data. Liu YJ，Wang JL designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.