陳國明

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 （天津 301900）

因鼻骨突出且位于面部正中位置，所以易發(fā)生骨折。鼻骨骨折為發(fā)病率最高的面部骨折，多由直接外力打擊所致[1]。隨外力強(qiáng)度、方向及位置變化，鼻骨骨折類型及范圍均有所不同，大多為單純線性骨折或多發(fā)粉碎性骨折，以鼻骨中、下段為易發(fā)位置。以往常規(guī)前鼻鏡檢查無法有效勘察鼻腔全貌，故易漏檢鼻中隔骨折及其他損傷。鼻中隔骨折對鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性影響較大，且通常伴隨鼻甲肥大，易使患者鼻腔通氣功能出現(xiàn)障礙等。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)可恢復(fù)鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性，對鼻腔結(jié)構(gòu)通氣及形態(tài)均有較好的改善作用；采用鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，可清晰觀察CT 及X 線未能發(fā)現(xiàn)的損傷，觀察更直接，更利于臨床治療[2]?；诖耍狙芯刻接懕莾?nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻骨骨折整復(fù)術(shù)對鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月我院收治的93例鼻骨骨折患者作為研究對象，采用數(shù)字奇偶表法分為對照組（45例）與試驗(yàn)組（48例）。對照組男21例，女24例；年齡23～50歲，平均（37.56±8.42）歲；骨折原因，拳腳擊傷16例，鈍器擊傷9例，車禍傷7例，摔傷13例；骨折類型，單側(cè)鼻骨骨折11例，雙側(cè)鼻骨骨折17例，伴鼻中隔骨折7例，粉碎性骨折10例。試驗(yàn)組男23例，女25例；年齡25～55歲，平均（40.28±9.36）歲；骨折原因，拳腳擊傷17例，鈍器擊傷9例，車禍傷8例，摔傷14例；骨折類型，單側(cè)鼻骨骨折12例，雙側(cè)鼻骨骨折18例，伴鼻中隔骨折9例，粉碎性骨折9例。兩組性別、年齡、骨折原因及骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后執(zhí)行，所有患者均知情研究內(nèi)容且自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)鼻內(nèi)鏡、CT 及鼻骨X 線片等檢查顯示鼻骨骨折，均存在移位及塌陷；（2）查體可見外鼻局部壓痛，皮膚軟組織腫脹，鼻梁塌陷、歪斜。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重急慢性鼻竇炎及鼻息肉的患者；（2）合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝等嚴(yán)重臟器疾病的患者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病的患者；（4）屬過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏的患者；（5）治療依從性差，中途退出研究的患者。

1.2 方法

對照組行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)治療：幫助患者取仰臥位，并將墊枕墊于其肩下；采用浸有1%丁卡因（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084330，規(guī)格50 mg）加少量0.1%腎上腺素（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H21020623，規(guī)格1 ml ∶1 mg）的棉片對患者雙側(cè)鼻腔表面進(jìn)行3次麻醉；采用鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔全貌，剝離子觸診鼻中隔，觀察有無骨折情況；再采用1%利多卡因[北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020558，規(guī)格2 ml∶40 mg（10支）]在患者鼻腔及鼻骨內(nèi)塌陷處黏膜下做局部浸潤麻醉；在鼻內(nèi)鏡直視下于鼻骨塌陷處準(zhǔn)確置入復(fù)位器進(jìn)行整復(fù)，對于止血后未繼續(xù)出血、鼻中隔骨折、鼻骨未出現(xiàn)自行塌陷的患者，無需填塞鼻腔，若出現(xiàn)上述情況，則需采用止血紗布對鼻骨塌陷處進(jìn)行填塞，若患者伴鼻中隔骨折，則復(fù)位后可選擇小塊膨脹海綿對鼻腔雙側(cè)進(jìn)行填塞固定。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)：先行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，操作同對照組，然后行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師施行手術(shù)，患者取平臥位，使用0.1%腎上腺素+1%丁卡因行鼻甲黏膜表面麻醉，并使用2%利多卡因+0.1%腎上腺素行鼻中隔黏膜、中鼻甲浸潤麻醉；選取左側(cè)鼻腔徑路，從鼻中隔前端頂部切開黏膜及軟骨膜，并延伸至鼻腔底部，充分分離鼻中隔雙側(cè)黏膜、軟骨黏膜及骨膜，切除偏離的骨質(zhì)及軟骨，再復(fù)位縫合鼻中隔黏膜，處理下鼻甲、中鼻甲后，完成手術(shù)（對于鼻甲肥大患者，加行鼻甲成形術(shù)；對于有息肉的患者，進(jìn)行息肉切除）；術(shù)畢，徹底止血，縫合切口。

1.3 臨床評價

（1）臨床療效：參照《實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，患者自覺外鼻形態(tài)恢復(fù)良好，鼻腔結(jié)構(gòu)對稱，鼻腔通氣良好，為優(yōu)；患者自覺外鼻形態(tài)恢復(fù)一般，鼻腔結(jié)構(gòu)不完全對稱，鼻腔通氣良好，為良；患者自覺外鼻形態(tài)未恢復(fù)，鼻腔結(jié)構(gòu)不對稱，鼻腔通氣不良，為差；總有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性：從鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙、鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量六方面評價，即采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價鼻外形、鼻通氣功能及嗅覺障礙，其中，鼻外形，0分表示完全無畸形、10分表示仍畸形嚴(yán)重，鼻通氣功能，0～3分表示鼻通氣很好、4～6分表示鼻通氣良好、7～8分表示鼻通氣較差、9～10分表示鼻無法通氣，嗅覺障礙，0分表示不存在嗅覺障礙、10分表示無嗅覺功能；分別于術(shù)前、術(shù)后囑患者靜坐15 min，采用鼻聲反射儀（英國吉姆公司生產(chǎn)，型號AV1）對鼻腔進(jìn)行密閉檢測，指導(dǎo)患者屏住呼吸，檢測鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

術(shù)后，試驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組鼻外形、鼻通氣功能及嗅覺障礙比較

術(shù)后，兩組鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 鼻外形術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 48 7.36±0.31 0.47±0.27a對照組 45 7.41±0.27 1.46±0.33a t 0.827 15.576 P 0.410 0.000組別 例數(shù) 鼻通氣功能術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 48 6.78±0.26 0.61±0.25a對照組 45 6.72±0.24 1.21±0.21a t 1.154 12.489 P 0.251 0.000組別 例數(shù) 嗅覺障礙術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 48 5.72±0.81 2.41±0.74a對照組 45 5.68±0.74 3.59±0.65a t 0.248 8.148 P 0.805 0.000

2.3 兩組鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量比較

術(shù)后，兩組鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量均大于術(shù)前，且試驗(yàn)組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 鼻腔最小橫截面積（cm2）術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 48 0.58±0.12 1.35±0.16a對照組 45 0.63±0.16 1.28±0.13a t 1.712 2.306 P 0.090 0.023組別 例數(shù) 鼻腔容積（cm3）術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 48 7.55±0.63 17.68±0.67a對照組 45 7.53±0.65 15.65±0.64a t 0.151 14.921 P 0.881 0.000組別 例數(shù) 鼻總呼氣量（L）術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 48 5.98±0.73 7.89±0.69a對照組 45 5.95±0.61 6.39±0.66a t 0.214 10.699 P 0.831 0.000

3 討論

外鼻前面部位較突出，極易因外力撞擊而導(dǎo)致?lián)p傷[4]。鼻骨骨折為臨床常見鼻外傷之一，以往臨床采用的鼻骨骨折復(fù)位術(shù)大多在前鼻鏡協(xié)助下，于鼻腔骨折塌陷位置放置鼻骨復(fù)位器，但該儀器不能覆蓋眼內(nèi)眥，且前鼻鏡視野受限，無法全面觀察鼻腔及鼻骨向后坍塌的情況，醫(yī)師僅憑初步估計(jì)復(fù)位器進(jìn)入鼻腔的長度及鼻尖至骨折凹陷處距離決定復(fù)位器延伸長度，因人為判斷并不十分準(zhǔn)確，故復(fù)位后效果欠佳，且需反復(fù)復(fù)位，極易對患者鼻腔黏膜造成損傷，引發(fā)出血，此外，因麻醉不到位引發(fā)的疼痛亦可對患者造成較大的影響，故該術(shù)式的臨床應(yīng)用受限[5]。

于鼻內(nèi)鏡下行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）麻醉效果良好，術(shù)中視野清晰，定位準(zhǔn)確，可一次性完成手術(shù)，避免手術(shù)定位的盲目性及不準(zhǔn)確性；（2）可及時發(fā)現(xiàn)鼻中隔小血腫及骨折，一次性復(fù)位，避免二次手術(shù)，降低鼻中隔及鼻畸形等并發(fā)癥發(fā)生率；（3）可有效避免由于反復(fù)復(fù)位致鼻腔出血而引發(fā)鼻腔黏膜損傷，且止血快。但單純采用鼻骨骨折整復(fù)術(shù)治療，手術(shù)會對鼻骨骨折處造成一定的牽拉損傷和骨中隔軟骨脫位，而鼻中隔骨質(zhì)重疊、移位等可導(dǎo)致局部黏膜瘢痕粘連甚至變薄，進(jìn)而引發(fā)鼻中隔穿孔，影響療效；此外，鼻骨骨折多伴鼻中隔骨折，由于軟骨應(yīng)力支架改變，鼻部畸形很難得到矯正，影響患者的面部美觀，還可引起鼻腔通氣障礙。為更好地解決鼻畸形及通氣問題，臨床需采取更加有效的手術(shù)方案。

有研究表明，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻骨骨折整復(fù)術(shù)可一次性改善鼻骨骨折患者的鼻骨結(jié)構(gòu)，臨床療效顯著[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，試驗(yàn)組總有效率高于對照組，表明鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻骨骨折整復(fù)術(shù)治療鼻骨骨折患者的臨床療效顯著。鼻部鼻腔通氣及嗅覺功能等指標(biāo)可評價鼻骨骨折患者的術(shù)后恢復(fù)情況。鼻腔內(nèi)兩側(cè)均有下鼻甲結(jié)構(gòu)（血竇海綿體），隨著鼻骨骨折發(fā)生，兩側(cè)下鼻甲因膨脹與收縮呈交替充血狀態(tài)，而鼻中隔骨折易導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)不對稱，影響雙側(cè)鼻腔空氣流通，患者大多表現(xiàn)為狹窄側(cè)通氣不暢，此外，寬敞側(cè)通氣過度易使患者鼻腔氣流形態(tài)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致下鼻甲等結(jié)構(gòu)增生肥厚[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，表明兩種手術(shù)方法均可恢復(fù)鼻骨骨折患者的鼻外形與鼻功能，鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻骨骨折整復(fù)術(shù)的治療效果更為顯著。鼻骨骨折存在鼻阻力風(fēng)險(xiǎn)，鼻腔最小橫截面積及鼻總呼氣量可反映鼻骨骨折后病情嚴(yán)重程度與鼻內(nèi)阻力，鼻腔最小橫截面積還可反映吸氣時的費(fèi)力程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量均大于術(shù)前，且試驗(yàn)組大于對照組，提示鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻骨骨折整復(fù)術(shù)可有效恢復(fù)鼻骨骨折患者的雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性，改善鼻腔通氣功能。總之，同期復(fù)位鼻骨及矯正鼻中隔能夠完全清理患者的鼻腔，利于維持鼻腔通暢，在復(fù)位鼻骨的基礎(chǔ)上行鼻中隔矯正術(shù)能夠有效保留患者的篩骨垂直板及三角軟骨，避免鼻中隔塌陷；保留四方軟骨利于確?；颊弑侵懈舴€(wěn)定性，避免鼻中隔塌陷，一定程度上利于鼻外觀恢復(fù)，增大患者鼻腔內(nèi)氣道橫截面積[7-8]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻骨骨折整復(fù)術(shù)可顯著改善鼻骨骨折患者的鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性，提高臨床治療效果。