巫嘉雯，唐雪玲，溫杰冉，倫秀紅，黃曉源

(廣東省肇慶市結(jié)核病防治所，廣東 肇慶 526020)

WHO最新結(jié)核報告顯示，2018年全球耐藥結(jié)核病的新發(fā)病例約50萬，其中78 %為耐多藥結(jié)核病(Multidrug Resistant Tuberculosis, MDR-TB)，我國耐藥結(jié)核病新發(fā)病例為7萬，占全球的14 %，耐藥負擔位于全球第二位[1]。耐多藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。結(jié)核病的不規(guī)范治療導致了耐多藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生，耐多藥結(jié)核的增多和傳播加大了結(jié)核病防控的難度[2]。本研究主要探討肇慶市2015至2018年期間肺結(jié)核病人耐藥情況，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 病例資料來源于肇慶市結(jié)核病防治所。研究對象為2015至2018年結(jié)核病培養(yǎng)陽性患者進行比例法藥敏實驗檢測出的耐藥病例。檢測的藥物種類有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km)。

1.2耐藥的定義 耐藥結(jié)果分為三類：單耐藥、多耐藥和耐多藥。單耐藥指的是結(jié)核分枝桿菌僅對一種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。多耐藥結(jié)核病指的是結(jié)核分枝桿菌對不包括同時耐異煙肼和利福平的1種以上的藥物產(chǎn)生耐藥性。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指至少同時耐異煙肼和利福平的結(jié)核病。還有可能發(fā)展為最嚴重的耐藥類型即廣泛耐藥結(jié)核病Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)。廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)是指除對異煙肼和利福平耐藥，同時對至少1種喹諾酮類，以及1種二線抗結(jié)核注射藥物耐藥。

1.3方法 Epidata 3.2 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)。SPSS 20.0 軟件分析。定性資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1藥敏試驗結(jié)果 1 995例肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌菌株中對至少 1 種以上抗結(jié)核藥耐藥者為488例，總耐藥率24.46 % 。其中初治中有355例(23.29 %)，復(fù)治中有126例(35.49 %)。耐多藥及廣泛耐藥情況：耐多藥55例(2.76 %)，其中初治中有24例(1.57 %)，復(fù)治中有29例(8.17 %)；廣泛耐藥10例，廣泛耐藥率為0.50 %，其中初治中有2例(0.13 %)，復(fù)治中有8例(2.25 %)。

2.2對抗結(jié)核藥耐藥順位 1 995株結(jié)核分枝桿菌耐藥率順位依次為依次為鏈霉素(12.18 %)、異煙肼(10.63 %)、乙胺丁醇(9.12 %)、利福平(4.51 %)、氧氟沙星(3.01 %)、卡那霉素(1.00 %)；初治患者的耐藥率順位依次為鏈霉素(11.61 %)、異煙肼(8.27 %)、乙胺丁醇(8.07 %)、利福平(2.95 %)、氧氟沙星(2.30 %)、卡那霉素(0.66 %)；復(fù)治患者的耐藥率順位依次為異煙肼(23.10 %)、鏈霉素(17.46 %)、乙胺丁醇(15.21 %)、利福平(12.11 %)、氧氟沙星(6.20 %)、卡那霉素(2.81 %)。見表1。

表1 對抗結(jié)核藥的耐藥順位

2.3耐藥情況與流行特征 經(jīng)統(tǒng)計分析，1 995例結(jié)核病患者年齡以46以上年齡段為主，占64.77 %(1019/1995)；職業(yè)以農(nóng)民為主，占42.77 %(853/1995)；復(fù)治患者耐藥率明顯高于初治患者(χ2=22.50，P<0.05)。其他不同流行病學特征人群耐藥情況，見表2。

表2 耐藥情況與流行特征分析[n( %),n=1995〗

3 討論

我國是結(jié)核病高負擔國家之一。與非耐藥結(jié)核病相比，耐藥結(jié)核病具有治療更難、病程更長、治療費用更高、傳染性更強、病死率更高等特點，因此為家庭和生產(chǎn)帶來沉重的負擔[3]。

本研究結(jié)果顯示，1 995例肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌菌株中對至少 1 種以上抗結(jié)核藥耐藥者為488例，總耐藥率24.46 %，其中初治患者中有355例(23.29 %)，復(fù)治患者中有126例(35.49 %)。肇慶市總耐藥率、初治耐藥率及復(fù)治耐藥率均高于廣東省耐藥情況[4]，耐藥疫情仍然較重。分析其產(chǎn)生原因可能是：(1)患者缺乏專業(yè)的結(jié)防知識，導致其自行減藥、停藥、不規(guī)律用藥。有些患者擅自用藥，癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，如此反復(fù)導致耐藥菌株產(chǎn)生[5]。(2)患者因為經(jīng)濟原因被迫中斷治療或間斷治療。(3)首診非結(jié)防專業(yè)醫(yī)院，導致其治療方案不合理，藥物濃度不足或過量，治療周期過短，導致耐藥菌株的產(chǎn)生[6-8]。治療失敗卻未及時探究原因和調(diào)整治療方案，因此造成耐藥結(jié)核的產(chǎn)生和傳播[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職業(yè)、戶籍類型、發(fā)病時間等與肺結(jié)核耐藥有關(guān)。結(jié)果顯示男性耐藥患者的比例高于女性耐藥患者，可能與男性的生活壓力過大及抽煙習慣等有關(guān)[10]。從年齡分布上看，耐藥結(jié)核患者以45歲～60歲的中年人及60歲以上老年人為主，可能跟中年人生活壓力過大，老年人身體機能減退，本身抵抗力和免疫力下降，及其他慢性疾病增多，導致耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生[11]。職業(yè)分布中可以看到農(nóng)民是耐藥結(jié)核病的主要發(fā)病群體，可能跟農(nóng)民本身對結(jié)核病知識知曉率較低、依從性較差、勞動強度大、收入低及就醫(yī)不便利，導致其無法及時得到結(jié)核病專業(yè)治療，擅自用藥或中斷治療導致耐藥菌株的產(chǎn)生，同時農(nóng)民耐藥患者也是家庭結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因之一[12-13]。從戶籍上看，本地人口是耐藥結(jié)核患者的主力，也將是家庭結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因之一，而流動人口由于經(jīng)常更換居住地、保健意識差，導致其難以在定點醫(yī)院堅持治療，依從性差，導致耐藥的產(chǎn)生，同時流動人口也會導致耐藥結(jié)核病的傳播，加大耐藥結(jié)核病的防控難度[14]。從登記分類上看，復(fù)治患者的耐藥率高于初治患者，復(fù)治患者治療周期長，導致其難以長期遵醫(yī)囑按療程和劑量用藥有關(guān)。通過對影響結(jié)核桿菌耐藥的相關(guān)因素進行分析發(fā)現(xiàn)年齡、職業(yè)、治療史和戶籍類型與耐藥的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。因此，加強農(nóng)村結(jié)核病防治措施、規(guī)范化治療，提高初治患者治愈率可降低耐藥肺結(jié)核情況，意義重大。

綜上所述，我們首先應(yīng)該提高對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓，提高其對結(jié)核病的認識水平、診斷和治療水平，盡量規(guī)范用藥，減少醫(yī)源性原因?qū)е碌哪退幗Y(jié)核病的產(chǎn)生；其次應(yīng)該加大對農(nóng)村等偏遠地區(qū)的結(jié)核病知識宣教力度，尤其要提高中老年人的結(jié)核病知曉率，提高其到結(jié)防機構(gòu)的就診率，加強對結(jié)核病人的督導，保證其規(guī)律服藥，減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；最后還應(yīng)該加大對結(jié)核病的財政投入，降低結(jié)核病治療費用，減少因經(jīng)濟原因中斷治療而導致的耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。此外，本研究中樣本量少，研究范圍局限，今后需擴大樣本量和研究范圍，深入探討影響耐藥肺結(jié)核的因素。