陳偉萍，李小華，黃秋明

(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529030)

血栓前狀態(tài)(prethromboticstate，PTS)，臨床上又稱之為血液高凝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為止血、凝血和抗凝血系統(tǒng)紊亂，是一種病理發(fā)生和發(fā)展的過程，增加血栓形成傾向，為多種血液流變學(xué)改變。PTS雖然不是血栓性形成的決定因素，但是可導(dǎo)致其發(fā)病率的增加。對(duì)妊娠期婦女，PTS可誘發(fā)胎盤微血栓，致使微循環(huán)障礙，減少胎盤灌注量，以致胎盤組織缺血缺氧及絨毛梗死、蛻膜血管纖維素樣壞死，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增加大出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。早期PTS難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診[3]。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)妊娠期PTS并進(jìn)行有效干預(yù)，改善妊娠結(jié)局成為目前臨床上廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究就妊娠期PTS與血栓彈力圖(TEG)的相關(guān)性進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年5月至2019年5月在我院門診及住院收治的研究對(duì)象并隨機(jī)分為兩組：正常育齡期婦女組(對(duì)照組100例)，正常孕婦組(實(shí)驗(yàn)組100例)?；颊咦栽讣尤氡敬窝芯?，并簽署知情同意書，依從性較好，能配合醫(yī)護(hù)人員完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期急性脂肪肝、慢性器官功能不全、妊娠合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物、脾功能亢進(jìn)及其他干擾凝血功能疾病的患者。實(shí)驗(yàn)組年齡22～35歲，平均年齡(25.90±4.01)歲；對(duì)照組年齡21～36歲，平均年齡(25.87±4.12)歲；兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法 抽取患者空腹靜脈血5 mL，其中3 mL離心分離，留取血漿用于檢測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)，2 mL置入高嶺土試管中輕搖混合均勻后放置5 min用于TEG檢測(cè)。孕婦早、中、晚期整個(gè)妊娠期嚴(yán)格隨訪，進(jìn)行凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體及血栓彈力圖(TEG)的變化情況監(jiān)測(cè)并與正常婦女對(duì)比分析差異。分析正常婦女、妊娠期血栓前狀態(tài)與血栓彈力圖的相關(guān)性。

1.3觀察指標(biāo) (1)血栓彈力圖：分析妊娠各時(shí)期血栓彈力圖(TEG)的改變，主要內(nèi)容包括：凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角(α角)、血塊形成時(shí)間(K值)，最大振幅(MA)及凝血綜合指數(shù)(CI)。檢測(cè)儀器：陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的血栓彈力圖儀(規(guī)格型號(hào)：YZ5000)。(2)凝血指標(biāo)凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，血漿凝血酶時(shí)間(TT)，纖維蛋白原(FIB)，血小板及D二聚體。儀器：賽科希德 SF-8000全自動(dòng)凝血測(cè)試儀。

2 結(jié)果

2.1凝血功能、D-二聚體及血小板計(jì)數(shù)的改變情況比較 實(shí)驗(yàn)組PT、APTT較對(duì)照組顯著降低，而FIB、D-二聚體較對(duì)照組顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PT、APTT在妊娠早、中、晚期依次顯著降低，F(xiàn)IB、D-二聚體在妊娠早、中、晚期依次顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 凝血功能、D-二聚體及血小板計(jì)數(shù)的改變情況比較

2.2TEG水平改變情況比較 實(shí)驗(yàn)組R值、K值較對(duì)照組顯著降低，α角、MA、CI較對(duì)照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妊娠中期、妊娠晚期R值、K值較妊娠早期顯著降低，α角、MA、CI較妊娠早期顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3凝血功能與TEG 參數(shù)的相關(guān)性分析 正常妊娠期孕婦TEG的R值與APTT呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)，K值與PLT呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，α角與PLT呈現(xiàn)相關(guān)(P<0.05)，MA值與FIB、PLT呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 TEG水平改變情況比較

表3 凝血功能與TEG 參數(shù)的相關(guān)性分析(r)

3 討論

血液的高凝狀態(tài)是正常妊娠期維持、保護(hù)正常妊娠的關(guān)鍵因素，但是其也是誘發(fā)各種產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。孕中期開始若孕婦合并妊娠高血壓、胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等病理疾病則導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重，破壞纖溶系統(tǒng)間和凝血之間的動(dòng)態(tài)平衡，誘發(fā)凝血功能障礙，增加發(fā)生DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，威脅孕婦的生命安全。TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的作用顯著，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)及ICU，但在產(chǎn)科的應(yīng)用甚少。

TEG能夠準(zhǔn)確的評(píng)估血液樣本的凝血功能，記錄和描繪血小板、纖維蛋白凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)的整個(gè)過程。傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)主要反映的是血液凝固階段的啟動(dòng)時(shí)相，而不能反映凝血的動(dòng)態(tài)變化，若患者出現(xiàn)持續(xù)性出血、凝血功能障礙，傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)則難以滿足上述要求。TEG描述的是凝血功能的整體狀況，評(píng)價(jià)血小板的質(zhì)量并指導(dǎo)血小板的輸入，分析血小板、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響，能夠完整的解釋凝血機(jī)制。

本研究顯示，TEG的各項(xiàng)指標(biāo)中，孕產(chǎn)婦的R值、K值較正常婦女顯著降低，而α角、MA值、CI值較正常婦女顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究一致，提示妊娠期婦女為高凝狀態(tài)。進(jìn)一步分析：R值反映的是凝血啟動(dòng)過程中凝血因子的綜合作用，與凝血因子密切相關(guān)，尤其是高凝時(shí)顯著縮短，因此，中晚孕期R值較早期顯著降低，與孕后期凝血因子開始逐漸增加有關(guān)。K值和α角主要反映的是纖維蛋白原含量，整個(gè)妊娠期間纖維蛋白原水平逐漸上升，因此，整個(gè)孕期K值逐漸下降，α角逐漸上升，MA值主要反映孕婦的血小板功能，從妊娠早期到妊娠晚期孕產(chǎn)婦PLT功能顯著提高，因此，中晚孕期MA值顯著上升，中晚孕期孕婦CI值較早孕期顯著提高。結(jié)果表明，在早孕期孕婦機(jī)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)生了微妙變化，伴隨著孕期的延長(zhǎng)纖維蛋白原水平顯著提高，至晚期達(dá)到最高峰，凝血因子水平從孕中期開始逐漸提高，此時(shí)孕婦機(jī)體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的高凝狀態(tài)，以致達(dá)到新的平衡，說明整個(gè)孕期TEG的各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)變化符合凝血系統(tǒng)的改變，可以用于妊娠期孕婦凝血情況改變的監(jiān)測(cè)。

傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)主要包括PT、APTT、TT、FIB，伴隨著孕期的進(jìn)展而發(fā)生改變。本研究顯示：PT、APTT在孕早期、孕中期、孕晚期依次顯著降低，且較正常婦女PT、APTT水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PT能夠反映外源性凝血途徑，而APTT水平呈現(xiàn)逐漸下降與機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)有關(guān)，孕晚期的血容量破壞增加，APTT反映的內(nèi)源性凝血途徑，在孕中晚期逐漸提高，F(xiàn)IB、D-二聚體在孕早期、孕中期、孕晚期依次顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FIB在凝血酶作用下分解為肽A和肽B，以致形成不溶性纖維蛋白，D-二聚體屬于特異性分子標(biāo)志物，可較為準(zhǔn)確的判斷纖溶酶激活、交聯(lián)蛋白的形成，D-二聚體水平的提高提示增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，相關(guān)性研究顯示，正常妊娠期孕婦TEG的R值與APTT呈現(xiàn)正相關(guān)，K值與PLT呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，α角與PLT呈現(xiàn)相關(guān)，MA值與FIB、PLT呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)，提示，傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)與TEG檢測(cè)在評(píng)估孕產(chǎn)婦妊娠期凝血狀態(tài)的改變具有高度的一致性。

綜上所述，與傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)相比，TEG檢測(cè)的主要參數(shù)評(píng)估孕婦妊娠期的凝血狀態(tài)具有高度的一致性，并且TEG描述和評(píng)估的是孕產(chǎn)婦妊娠期凝血的完整過程，能夠更好的判斷孕產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)變化，可為臨床干預(yù)改善妊娠結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。