蔡晶晶，黃金桔，何奕微，羅邦軍，王法霞，梁展鵬，梁結柱，林轉(zhuǎn)娣

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

膿毒癥是由于機體對因為感染而引起的炎癥反應失調(diào)導致的生理學及器官功能損害臨床綜合征(sepsis 3.0)[1]，是危重病患者的首要死因[2]。膿毒癥患者常見的并發(fā)癥是ICU獲得性肌無力，嚴重性與膿毒癥疾病嚴重程度呈正相關性[3]。肌肉活檢和電生理檢查可以早期診斷ICU獲得性肌無力，但作為有創(chuàng)性操作并消耗大量人力物力，無法在臨床上推廣。目前對ICU獲得性肌無力的主要測定方式有骨骼肌質(zhì)量測定和肌力及運動功能等測定，患者肌力及運動功能的測定主要采用英國醫(yī)學研究委員會(MRC)肌力評分量表進行評價。但該量表主觀性較強，而重癥因長期臥床等原因會合并不同程度意識障礙，因此無法在早期準確地對肌肉萎縮等進行預測。有研究認為測量骨骼肌質(zhì)量變化用來評估患者肌肉萎縮、肌力以及運動功能衰退更為簡單準確[4]。目前測量骨骼肌質(zhì)量的方法有磁共振、CT和骨骼肌超聲。CT和磁共振檢查價格昂貴，而且ICU膿毒癥患者使用多種監(jiān)測設備和治療儀器，無條件轉(zhuǎn)運行磁共振或者CT檢查。研究表明床旁超聲測量股四頭肌肌群橫截面積厚度結果和CT測量一樣精確并且具有經(jīng)濟、快捷、便攜、無創(chuàng)等諸多好處[5]。超聲在骨骼肌測量中應用越來越廣泛[6]。本研究通過超聲測量股直肌橫截面積變化評估膿毒癥患者ICU獲得性衰弱，分析床旁超聲測量結果和肌力下降的相關性,探討影響膿毒癥患者骨骼肌減少和肌力下降的臨床因素，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用前瞻性隊列研究方法。病人的納入標準：選取2020年3月至2020年9月番禺中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的37例膿毒癥患者，滿足膿毒癥3.0診斷標準。簽署知情同意書。排除標準：(1)下肢骨折，下肢深靜脈血栓；(2)顱腦外傷、脊髓損傷、腦卒中急性期；(3)既往有中樞認知功能障礙或神經(jīng)肌肉疾病、糖尿病周圍神經(jīng)病變；(4)不同意參加此研究的患者。

1.2方法 記錄入組膿毒癥患者的特征數(shù)據(jù)，性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理和慢性健康評分(APACHEII)、SOFA評分、ICU天數(shù)、機械通氣天數(shù)、糖皮質(zhì)激素用量、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物用量等。營養(yǎng)支持根據(jù)歐洲營養(yǎng)代謝指南推薦給25～30 kcal/(kg·d)能量供給，對于肥胖病人，給予理想體重20 kcal/(kg·d)供給，蛋白質(zhì)1.25～1.5 g/(kg·d)供給。減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用。給予健康教育和心理疏導等。入組病人給予ICU常規(guī)護理和康復，主要包括2 h翻身1次，胸部物理治療，保持雙下肢功能位，2次/d四肢肢體按摩、活動等。

1.3觀察指標 分別在入組第1 d，第3 d，第5 d和轉(zhuǎn)出ICU日使用超聲測量股直肌橫截面積(RF CSA)。分別在入組第1 d，第3 d，第5 d和轉(zhuǎn)出ICU日分別對包括雙側肩外展肌、屈肘肌、伸腕肌、屈髖肌、伸膝肌、足背肌肉的6對骨骼肌MRC評分，范圍為0到60分，總分<48診斷ICU獲得性肌無力，記錄手握式測力儀的握力數(shù)據(jù)。超聲測量各項指標由科室經(jīng)過系統(tǒng)重癥超聲培訓并取得操作證書的專科醫(yī)生2人分別操作，設備為GE LOGIQ e超聲診斷儀，使用線陣高頻探頭，獲得超聲圖像存儲并記錄相關參數(shù)，保持測量條件和病人體位一致減少誤差。利用MRC量表和手握式測力儀測量患者第1 d，第3 d，第5 d和轉(zhuǎn)出ICU日肌力和運動功能并記錄。

2 結果

第1 d患者測量股直肌橫截面積為(3.5±0.7) cm2，在第3 d、第5 d和轉(zhuǎn)出ICU日時，骨骼肌橫截面積分別減少(5.2±2.9)%、(12.8±8.6) %、(24.2±18.6 )%。測量肌力的平均時間是入ICU后3 d，因為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄，同時患者不穩(wěn)定的病情影響評價。在轉(zhuǎn)出ICU時，48.6 %的患者滿足獲得性衰弱診斷，即MRC<48分。本研究相關分析顯示RF CSA與MRC肌力評分呈正相關，相關系數(shù)為0.462(P<0.05)，RF CSA變化率與MRC肌力評分呈顯著負相關，r 值為-0.662(P<0.05)。根據(jù)轉(zhuǎn)出ICU時MRC肌力評分，其中18例(48.6 %)患者診斷為ICU-AW。與非ICU-AW 患者相比，ICU-AW 患者機械通氣時間、ICU住院時間更長，且RF CSA變化率顯著高于非ICU-AW 組(P<0.05)。見表1。

表1 ICU-AW與非ICU-AW 患者參數(shù)對比

3 討論

骨骼肌減少與ICU住院時間延長，長期器官功能障礙相關[7]。已有研究證明，除長期制動外，炎癥反應的急性期和慢性期，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，微循環(huán)障礙，感染，糖皮質(zhì)激素，某些抗生素均可導致骨骼肌減少[8]，其他影響因素包括年齡，基礎的肌肉功能，營養(yǎng)狀態(tài)，合并癥(COPD，心腎疾病)，腸外營養(yǎng)[9]。骨骼肌減少是ICU獲得性肌無力的主要原因。ICU獲得性肌無力是指在ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)排除其他疾病引起的原發(fā)性肌無力，主要表現(xiàn)為肌力下降或者癱瘓、肌萎縮、反射減少。

肌肉活檢和電生理檢查可以早期診斷ICU獲得性肌無力，但作為有創(chuàng)性操作并消耗大量人力物力，無法在臨床上推廣。目前對ICU獲得性肌無力的評估工具有骨骼肌質(zhì)量測定和肌力及運動功能測定，肌力及運動功能測定依賴MRC量表作為判斷[10]，評估四肢運動能力，將四肢肌群肌力按0～5分評估，分數(shù)越高，肌力越強，患者MRC評分小于48分被診斷為ICU獲得性肌無力。但重癥患者因各種原因引起不同程度的意識障礙，無法在早期預測肌肉萎縮的發(fā)生[11]。目前測量骨骼肌質(zhì)量的方法有磁共振、CT、骨骼肌超聲。磁共振可以精確評估骨骼肌的形態(tài)、容積和組織結構，顯示肌肉的脂肪化、水腫及代謝改變，可以診斷各種骨骼肌疾病以及定量測量骨骼肌含量[12]。

超聲作為評估骨骼肌質(zhì)量減少的工具被應用在創(chuàng)傷、COPD、神經(jīng)肌肉疾病，腫瘤等方面[6-8]，患者股四頭肌肌群橫截面積和厚度與正常人相比顯著下降并和其下肢力量呈正相關。也有研究使用床旁超聲評估重癥患者早期骨骼肌減少。 在超聲測量下發(fā)現(xiàn)機械通氣患者肌肉發(fā)生了顯著的變化，且在入ICU后3 d內(nèi)即已發(fā)生[13-14]，并且Appleton等[15]研究顯示肌肉減少可持續(xù)到入ICU后第4周，并隨著臥床時間的增加，肌肉橫截面積仍在繼續(xù)減少。由此可見，肌肉超聲能夠捕捉到ICU患者早期肌肉的變化情況，并能夠進行持續(xù)監(jiān)測評估，同時可明顯區(qū)分出不同疾病嚴重程度的患者，對早期識別并持續(xù)監(jiān)測肌肉萎縮具有一定意義。本研究中與非ICU-AW 患者相比，ICU-AW 患者機械通氣時間、ICU住院時間更長，且股直肌橫截面積變化率顯著高于非ICU-AW 組。結果表明，床邊超聲具有一定的潛力來發(fā)現(xiàn)ICU-AW患者，為臨床早期評估診斷ICU-AW提供了一種新方法，尤其是當長期住院的ICU患者無法進行MRC評估時，通過超聲評估肌肉厚度和橫截面積的變化，識別ICU-AW患者，從而進行早期預防與治療。

然而，本研究存在下列局限性：ICU-AW中，除肌肉萎縮外，肌肉結構也會發(fā)生變化，本研究未分析肌肉超聲回聲表現(xiàn)；進行骨骼肌超聲檢查過程中，醫(yī)師會對患者的肌力狀態(tài)有主觀印象，沒有辦法做到真正的盲法；本研究樣本量小，需要大樣本研究來進一步證實。