沈偉輝 蒲鵬吉 鐘旭平 黃曉武

（韶關(guān)市第三人民醫(yī)院骨科，廣東韶關(guān)512122）

跟骨骨折是骨折中常見(jiàn)的類(lèi)型，可由高空墜落、猛烈撞擊等因素導(dǎo)致，且多數(shù)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，容易導(dǎo)致畸形、關(guān)節(jié)炎、致殘等不良后果，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)是跟骨骨折的常用治療手段，能夠達(dá)到重建骨折部位形態(tài)、關(guān)節(jié)面復(fù)位的目的，防止產(chǎn)生跟骨畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]。臨床上對(duì)改進(jìn)和完善手術(shù)方式的思考從未停止，力求達(dá)到重建和復(fù)位的同時(shí)，也最大限度保護(hù)軟組織的效果[2]。有研究表明，經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路方式下鋼板內(nèi)固定手術(shù)能取得好的臨床療效，但其容易產(chǎn)生術(shù)后感染等并發(fā)癥，且恢復(fù)周期長(zhǎng)[3]。而經(jīng)跗骨竇入路方式下鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠減小創(chuàng)傷，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)恢復(fù)。因此，本研究探討不同入路方式下鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從我院2015 年1 月至2020 年1月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折且接受鋼板內(nèi)固定治療的患者65 例。按照手術(shù)入路方式不同將患者分為觀察組34 例與對(duì)照組31 例。觀察組行跗骨竇入路方式手術(shù)，其中男16 例，女18 例，交通傷14 例，墜落傷20 例，SandersⅡ型19 例，SandersⅢ型15 例，平均年齡（39.97±3.61）歲；對(duì)照組行外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路方式手術(shù)，其中男17 例，女14 例，交通傷12 例，墜落傷19 例，SandersⅡ型18 例，SandersⅢ型13 例，平均年齡（40.23±3.84）歲。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：患者行硬膜外麻醉，采用健側(cè)臥位，兩組采用不同的入路方式進(jìn)行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。觀察組用跗骨竇入路方式進(jìn)行鋼板內(nèi)固定手術(shù)，具體方法為：患者行椎管內(nèi)麻醉，在跗骨竇間隙有限切開(kāi)，切口長(zhǎng)度越3～4cm，若需要處理周?chē)魂P(guān)節(jié)，則適當(dāng)延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度。逐層分離至距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面清晰暴露，顯露骨折區(qū)域，用斯氏針牽引復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定復(fù)位的骨塊，并糾正跟骨內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨寬度和高度，接著復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，檢查復(fù)位成功后，置入跟骨固定鋼板，擰入固定螺釘，接著放置引流管，最后逐層縫合，加壓包扎。對(duì)照組用“L”形入路法進(jìn)行鋼板內(nèi)固定手術(shù)，具體方法為：在跟骨外側(cè)作“L”形切口，從外踝后方向下切至足底與足背相交處時(shí)，切口拐彎至第五跖骨基底表面，全層切開(kāi)剝離皮瓣以及周?chē)浗M織，跟骨外側(cè)部位顯露，掀開(kāi)外側(cè)壁骨塊，撬撥復(fù)位或與觀察組同樣的復(fù)位方式復(fù)位。接著置入固定鋼板，放置引流管，最后與觀察組同樣的方式縫合并加壓包扎。兩組均于術(shù)中采用“C”型臂X 光機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位操作是否到位。

1.3 觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況：收集兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；②手術(shù)前后解剖學(xué)情況：對(duì)比兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后3 個(gè)月跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler 角）、跟骨交叉角（Gissane 角）大小。Bohler 角正常值27°～33°，Gissane 角正常值100°～145°；③術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者術(shù)后3個(gè)月視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表（VAS）[4]、踝-后足評(píng)分量表（AOFAS）[5]、足部評(píng)分系統(tǒng)（Maryland）[6]；④并發(fā)癥情況：在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）觀察組 34 72.56±12.21 66.98±11.39 50.21±12.97對(duì)照組 31 89.64±13.26 80.02±13.57 92.47±11.93 t 值 5.407 4.209 13.630 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后解剖學(xué)情況對(duì)比：兩組術(shù)前解剖學(xué)指標(biāo)大小對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組和對(duì)照組的Bohler 角、Gissane 角均大于術(shù)前（P＜0.05），兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后兩組患者的解剖學(xué)情況對(duì)比 （±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后兩組患者的解剖學(xué)情況對(duì)比 （±s）

注：對(duì)比組內(nèi)術(shù)前，*P＜0.05

組別 Bohler 角 Gissane 角術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 15.13±3.13 32.99±2.69* 98.97±2.16 126.68±6.02*對(duì)照組 15.27±2.97 31.86±2.47* 99.12±2.67 124.39±5.66*t 值 0.185 1.759 0.250 1.576 P 值 0.854 0.084 0.803 0.120

2.3 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)比較：觀察組的VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），AOFAS 評(píng)分、Maryland 評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)比較 （±s）

組別 n VAS 評(píng)分 AOFAS 評(píng)分 Maryland 評(píng)分觀察組 34 2.98±0.86 93.64±6.68 81.54±10.12對(duì)照組 31 4.26±0.96 82.56±7.21 68.43±9.37 t 值 5.670 6.431 5.403 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較；觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，1 例為足部僵硬，1 例為傷口淺表感染，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥8 例，2 例為傷口深處感染，2 例為腓腸神經(jīng)損害，4 例為足部僵硬，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，顯著低于對(duì)照組的25.81%（P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折的Sanders 分型是在影像學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)CT 上冠狀位圖像判斷跟骨后關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷程度，進(jìn)行分類(lèi)，從輕到重依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Sanders 分型給臨床上治療方案的選擇以及療效的判斷提供了依據(jù)[7]。目前臨床上常采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)來(lái)完成跟骨形態(tài)的重建和關(guān)節(jié)面的復(fù)位。隨著手術(shù)治療技術(shù)的發(fā)展，許多手術(shù)開(kāi)始時(shí)的微創(chuàng)入路方式被提出[8]，本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的Bohler 角、Gissane 角均大于術(shù)前，然而兩組間數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路方式以及經(jīng)跗骨竇入路方式均能獲得好的療效。與張道鑫等[9]研究結(jié)果一致。其原因是鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠暴露骨折部位，直接固定損傷部位，方便復(fù)位，且術(shù)中盡量避免傷及軟組織，從而恢復(fù)Bohler 角、Gissane 角，復(fù)位關(guān)節(jié)面。而觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及VAS 評(píng)分均顯著小于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組的手術(shù)情況優(yōu)于對(duì)照組，前者的手術(shù)痛苦更低。

觀察組的AOFAS 評(píng)分、Maryland 評(píng)分較對(duì)照組高，且并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。說(shuō)明在經(jīng)跗骨竇入路方式行鋼板內(nèi)固定手術(shù)下，患者的恢復(fù)效果更好。且此方案安全性更高。其原因是此方案切口小，且操作范圍小，避免過(guò)多剝離軟組織，能夠更好地保護(hù)周?chē)浗M織血供，降低切口感染，邊緣皮膚壞死等并發(fā)癥產(chǎn)生，且彌補(bǔ)了經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路方式中關(guān)節(jié)面暴露不足的缺陷，降低了關(guān)節(jié)面復(fù)位難度，促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，在跗骨竇入路與經(jīng)外側(cè)“L”型入路方式下行鋼板內(nèi)固定手術(shù)對(duì)SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折均有好的療效，但前者入路方式更佳，更利于患者術(shù)后康復(fù)，且安全性更高。