顧曉娟, 柏基香, 毛志蒙, 束余聲, 黃天豐, 葛亞麗, 李 勇

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 揚(yáng)州 江蘇, 225001; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 胸外科, 揚(yáng)州 江蘇, 225001;3. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 麻醉科, 揚(yáng)州 江蘇, 225001)

隨著微創(chuàng)化手術(shù)、舒適化麻醉和系統(tǒng)化整體護(hù)理理念的普及，手術(shù)創(chuàng)傷更小的胸腔鏡肺癌根治術(shù)在臨床中大量開展[1]。但胸腔鏡肺癌根治術(shù)可導(dǎo)致肋間肌和神經(jīng)的機(jī)械性損傷，術(shù)后胸腔閉式引流管也會刺激胸膜和膈肌，加之術(shù)后炎癥反應(yīng)以及異位神經(jīng)活動等，均可使患者出現(xiàn)不同程度的異常疼痛[2], 嚴(yán)重影響術(shù)后早期康復(fù)及預(yù)后。隨著可視化技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯已逐漸成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的利器[3]。系統(tǒng)化整體護(hù)理是以整體護(hù)理為主體，融合系統(tǒng)科學(xué)理論和系統(tǒng)論方法，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵模瑖@患者解決問題的一種科學(xué)方法[4-5]。本研究觀察了術(shù)前超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者的臨床效果以及系統(tǒng)性整體護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省蘇北人民醫(yī)院2017年1月—2020年6月收治的60例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，無肝、腎等重要器官功能不全，無感染性疾病或過敏病史者; ② 無心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)≥40%, 且無左房血栓，未發(fā)生過心肌梗死，心電圖未見傳導(dǎo)阻滯者; ③ 無心臟手術(shù)史，無電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂者; ④ 無精神病、帕金森病、甲狀腺疾病者?；颊吣挲g40～70歲，平均(57.24±1.02)歲，平均體質(zhì)量(67.54±3.82) kg, 手術(shù)方式為胸腔鏡肺段切除術(shù)26例、肺葉切除術(shù)10例、肺楔形切除術(shù)24例。按術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者均未術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通路，觀察組在超聲引導(dǎo)下行相應(yīng)肋間神經(jīng)阻滯0.75%羅哌卡因各5 mL和地塞米松2.5 mg; 對照組行硬膜外穿刺置管，妥善固定，注入0.375%羅哌卡因3 mL試驗(yàn)劑量，后再注入8～10 mL。2組患者均行全身麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg, 順苯磺酸阿曲庫胺2 mg/kg, 舒芬太尼4 μg/kg, 丙泊酚1 mg/kg, 行氣管插管，機(jī)械控制通氣，術(shù)中靜吸復(fù)合維持適當(dāng)麻醉深度，吸入1%～3%七氟醚，靜脈泵入右美托咪定、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜水平，鎮(zhèn)痛肌松，保持各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。觀察組聯(lián)合應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼2.5 μg/kg和氟比洛芬酯3 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 mL, 經(jīng)靜脈持續(xù)輸注2 d, 輸注速度為2 mL/h, 單次追加劑量2 mL, 鎖定15 min; 對照組連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，羅哌卡因200 mg和舒芬太尼50 μg加生理鹽水稀釋至100 mL, 經(jīng)術(shù)前留置的硬膜外導(dǎo)管持續(xù)輸注2 d, 輸注速度為2 mL/h, 單次追加劑量5 mL, 鎖定15 min。

1.3 護(hù)理

2組患者均接受系統(tǒng)化整體護(hù)理干預(yù)。手術(shù)前1 d, 護(hù)理人員進(jìn)行床邊健康宣教，告知患者手術(shù)、麻醉方式以及術(shù)后注意事項(xiàng)，給予心理安慰，消除患者顧慮，教會患者及家屬進(jìn)行自我疼痛評分，同時依據(jù)患者檢查結(jié)果做好呼吸功能訓(xùn)練及康復(fù)活動指導(dǎo)。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征、疼痛評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時指導(dǎo)患者清醒后2～4 h內(nèi)少量飲水，但需防止惡心、嘔吐的發(fā)生，遵醫(yī)囑予以霧化吸入、靜脈輸注抗生素與化痰藥物等治療，待患者生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者行踝泵運(yùn)動，術(shù)后第1天協(xié)助其下床活動，循序漸進(jìn)，防止下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

① 觀察2組患者術(shù)后2、4、6、12、24、48 h的靜息痛、活動痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。術(shù)后疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，范圍為0(無痛)～10分(劇痛無法忍受)，活動痛為患者體位變動時的VAS評分，靜息痛為患者休息時的VAS評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分包括1分(患者煩躁、不安靜)、2分(患者清醒，安靜合作)、3分(嗜睡，但能聽從指令)、4分(淺睡眠，但可迅速喚醒)、5分(睡眠狀態(tài)，呼叫反應(yīng)遲鈍)、6分(深睡眠狀態(tài)，呼叫無反應(yīng))，其中1分為鎮(zhèn)靜無效, 2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意, 5～6分為鎮(zhèn)靜過度[6]。② 觀察2組患者嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、壓瘡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。③ 觀察2組患者護(hù)理前后的護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)評分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組患者性別構(gòu)成、年齡、ASA分級、手術(shù)時間(切皮至手術(shù)結(jié)束)、出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 不同時點(diǎn)靜息痛、活動痛評分比較

觀察組術(shù)后2、4、6、12 h的靜息痛、活動痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但術(shù)后24、48 h的靜息痛、活動痛評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息痛、活動痛評分比較 分

2.3 不同時點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

術(shù)后2、4、6、12、24、48 h, 觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后不同時點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 分

2.4 不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為30.00%(9/30), 高于對照組的6.67%(2/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 護(hù)理前后NOSIE評分比較

護(hù)理前, 2組NOSIE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組NOSIE評分均低于護(hù)理前，但觀察組NOSIE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組護(hù)理前后NOSIE評分比較 分

3 討 論

目前，疼痛已被列為繼體溫、血壓、呼吸、脈搏后的第5大生命體征[7]。術(shù)后疼痛可抑制患者術(shù)后呼吸功能、影響咳嗽、限制排痰，嚴(yán)重時還可繼發(fā)低氧血癥、肺炎、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯能夠準(zhǔn)確定位肋間神經(jīng)，清晰分辨神經(jīng)周圍的胸膜、血管等組織[9], 為胸科手術(shù)的良好鎮(zhèn)痛提供基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯患者術(shù)后 2、4、6、12 h的活動痛、靜息痛評分均低于硬膜外鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好，可有效減輕患者術(shù)后疼痛。分析原因，可能與超聲定位更加精準(zhǔn)，阻滯感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛可阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路有關(guān)[10]。白文慶等[11]也發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可顯著改善患者呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥，減輕心血管反應(yīng)，加速康復(fù)，改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24、48 h的活動痛、靜息痛評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 這可能與超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯局麻藥作用時效短有關(guān)。相關(guān)研究[12]證實(shí), 0.5%羅哌卡因4.0 mL/kg加舒芬太尼0.4 mg/kg加地塞米松10 mg的感覺阻滯維持時間為(36.54±2.24) h, 運(yùn)動阻滯維持時間為(18.85±1.14) h, 術(shù)后24、48 h時羅哌卡因可能已失去作用效果，僅靠靜脈鎮(zhèn)痛泵維持的效果弱于連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、4、6、12、24、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 觀察組過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率更高，且術(shù)后嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、意外拔管、壓瘡等不良反應(yīng)的發(fā)生率高于對照組，說明靜脈鎮(zhèn)痛的副反應(yīng)發(fā)生率更高，這可能與靜脈鎮(zhèn)痛泵中的阿片類藥物有關(guān)。吳希珠等[13]研究指出，當(dāng)靜脈鎮(zhèn)痛藥達(dá)到一定血藥濃度后，患者會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，這可能與阿片藥物的作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示, 2組系統(tǒng)化整體護(hù)理后的NOSIE評分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明系統(tǒng)化整體護(hù)理能夠提升患者自理能力，改善患者不良情緒，提升生活質(zhì)量[14]。此外，觀察組護(hù)理后NOSIE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明不同鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果差異明顯，系統(tǒng)化整體護(hù)理雖有效但非決定性因素。肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛法的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此更需進(jìn)行系統(tǒng)化整體護(hù)理干預(yù): ① 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者與家屬密切配合，圍術(shù)期予以患者心理安慰，消除患者不良情緒; ② 向患者詳細(xì)介紹術(shù)后疼痛對其疾病康復(fù)的影響，講解鎮(zhèn)痛泵放置位置、運(yùn)行原理及作用和使用時的注意事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn); ③ 指導(dǎo)患者練習(xí)正確咳嗽排痰、深呼吸等方法，做好呼吸功能訓(xùn)練及康復(fù)活動指導(dǎo); ④ 術(shù)后對患者神志、瞳孔、呼吸等情況加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)呼之不應(yīng)、瞳孔縮小、呼吸抑制等情況，應(yīng)立即匯報醫(yī)生進(jìn)行處理。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中的早期鎮(zhèn)痛效果肯定，但單次神經(jīng)阻滯作用持續(xù)時間有限，后續(xù)僅靠靜脈鎮(zhèn)痛效果欠佳，且術(shù)后嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率較硬膜外鎮(zhèn)痛更高(可能與靜脈鎮(zhèn)痛藥物的選擇和劑量有關(guān))，更需進(jìn)行系統(tǒng)性整體護(hù)理干預(yù)。如何更長效地發(fā)揮超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效應(yīng)和減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)，是未來臨床需進(jìn)一步探討的問題。