張 卓, 楊 敏, 王東東, 陳顯釗

(海南省腫瘤醫(yī)院, 1. 放療科, 2. 腫瘤內(nèi)科, 海南 ?？? 570001)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，中國癌癥中心發(fā)布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》[1]及美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)發(fā)表的《2020年癌癥統(tǒng)計(jì)》[2]均顯示，乳腺癌為女性發(fā)病率最高的腫瘤。乳腺癌治療的不同階段，放射治療均占重要地位，可降低2/3局部區(qū)域的復(fù)發(fā)以及10%～15%的任意部位首次復(fù)發(fā)，提高了乳腺癌患者的生存率[3]。之后臨床主要采用三維適形放射治療(3D-CRT)或調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT), 效果優(yōu)于傳統(tǒng)的切線野加楔形板技術(shù)[4-5]。行3D-CRT或IMRT時(shí)，如何能提高擺位精度使治療計(jì)劃得到精確實(shí)施十分重要，而體位固定裝置正是保證治療體位重復(fù)性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。本研究觀察78例乳腺癌全乳腺切除術(shù)后放療時(shí)采用真空袋、乳腺托架2種體位固定對(duì)擺位誤差的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2020年10月本院收治的78例女性乳腺癌全乳腺切除術(shù)后放療患者的臨床資料，放療開始時(shí)間為術(shù)后6～7個(gè)月內(nèi)，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥80分，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第7版患者術(shù)后病理分期為T3～4或N2～3?；颊呔谕呃锇睺reambeam直線加速器上治療，處方劑量為50.0～50.4 Gy/25～28 f。乳腺托架組42例采用乳腺托架固定體位，年齡50～67歲，平均(57.43±5.06)歲; 年齡≤60歲27例, >60歲15例; 腫瘤部位: 左側(cè)25例，右側(cè)17例; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<24 kg/m2者29例, ≥24 kg/m2者13例。真空袋組36例采用真空袋進(jìn)行體位固定，年齡50～71歲，平均(58.39±5.19)歲; 年齡≤60歲23例, >60歲13例; 腫瘤部位: 左側(cè)26例，右側(cè)10例; BMI<24 kg/m2者26例, ≥24 kg/m2者10例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

乳腺托架組采用 Klarity碳纖維乳腺托架(R610-ECF)固定體位，真空袋組采用Klarity真空袋(R7507-36NL)進(jìn)行體位固定。患者裸露上身，制膜前查看患者手臂功能恢復(fù)情況，本研究納入的患者患側(cè)手臂外展和上舉均可達(dá)到90°以上。

采用乳腺托架定位時(shí)，將其置于定位床中間，用激光燈核對(duì)托架兩側(cè)對(duì)應(yīng)的任意相同刻度，確保托架擺正，協(xié)助患者自然躺入乳腺托架，選取合適頭枕、手桿、手臂托高度、外展角度、體板刻度、臀部刻度值，并記錄數(shù)值?；紓?cè)上肢盡量保持上舉和外展，充分暴露患側(cè)頸部及胸壁，健側(cè)手臂拇指置于肚臍處。采用真空袋定位時(shí)，協(xié)助患者仰臥于真空袋上，利用激光線確保患者體位正、直，使人體正中矢狀面垂直于床面且與床中線平行，要求患者雙手交叉置于額頭，抬高下頜，充分暴露胸壁并盡量減少頸部皮膚褶皺的產(chǎn)生。體位固定床兩側(cè)的治療師同時(shí)開始擠壓真空袋進(jìn)行塑形，將真空袋包裹患者身體左右，使它與人體適形，達(dá)到固定效果后，觀察真空袋固化變硬時(shí)停止抽氣。抽真空完成后，囑患者離開真空袋，并再次躺入，重復(fù)檢查以確保患者體位的一致性。入位與起身時(shí)，手避免壓在真空袋邊緣，防止受壓變形。

體位確定后，采用激光燈核對(duì)患者體中線，以保持頭腳方向無扭曲。體位調(diào)整到位后，采用激光在患者兩側(cè)的腋前線的激光十字交叉點(diǎn)以及體中線激光十字交叉點(diǎn)打點(diǎn)，將其作為擺位的標(biāo)記。2組患者均在大孔徑CT GE Discovery CT590 RT下進(jìn)行定位掃描，掃描層厚5 mm, 重建層厚5 mm。在Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)，并設(shè)計(jì)物理計(jì)劃，完成后將計(jì)劃傳至瓦里安Treambeam直線加速器。

1.3 數(shù)據(jù)采集及計(jì)算

采集2組患者放療時(shí)錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)的擺位誤差。影像配準(zhǔn)掃描前，患者衣著、體位應(yīng)與定位時(shí)一致。配準(zhǔn)方式采用灰度配準(zhǔn)，勾畫感興趣區(qū)域時(shí)確保包括所有靶區(qū)及附近骨性標(biāo)記或椎體。根據(jù)患者配準(zhǔn)誤差結(jié)果，制訂CBCT驗(yàn)證頻率，每周進(jìn)行1～2次CBCT圖像配準(zhǔn)，乳腺托架組共采集293組數(shù)據(jù)，真空袋組共采集240組數(shù)據(jù)。掃描完成后進(jìn)行圖像配準(zhǔn)獲取擺位誤差數(shù)據(jù)。2組患者均采集5～9次圖像，其中乳腺托架組共采集293組數(shù)據(jù)，真空袋組共采集240組數(shù)據(jù)。采集右(X-)、左(X)、進(jìn)(Y-)、退(Y)、升(Z-)、降(Z)6個(gè)方向擺位誤差的數(shù)據(jù)。根據(jù)VAN HERK M[6]的外放邊界公式擺位外擴(kuò)邊界值(MPTV)=2.5Σ+0.7σ(Σ為系統(tǒng)誤差標(biāo)準(zhǔn)差，σ為隨機(jī)誤差標(biāo)準(zhǔn)差)算出靶區(qū)外擴(kuò)邊界。系統(tǒng)誤差為每個(gè)患者在整個(gè)治療過程中擺位誤差的均值，隨機(jī)誤差為每個(gè)患者的每次擺位誤差減去該患者的系統(tǒng)誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 23.0軟件對(duì)2組基線特征進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩種固定方法的擺位誤差行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組CBCT配準(zhǔn)擺位誤差比較

真空袋組左(X)、進(jìn)(Y-)、升(Z-)3個(gè)方向的擺位誤差小于乳腺托架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組6個(gè)方向不同固定技術(shù)放療靶區(qū)影像配準(zhǔn)的擺位誤差比較

2.2 靶區(qū)外擴(kuò)邊界比較

真空袋組外擴(kuò)邊界總體小于乳腺托架組，尤其是Y軸退、進(jìn)方向的外擴(kuò)邊界更加明顯。見表2。

表2 2組不同固定技術(shù)6個(gè)方向外擴(kuò)邊界比較 cm

3 討 論

放射治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，乳腺癌全乳切除術(shù)后中、高?；颊咝行乇诩皡^(qū)域淋巴引流區(qū)放療可明顯降低局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移率。乳腺癌全乳切除術(shù)后患者因胖瘦不一、腋窩恢復(fù)情況不同等原因個(gè)體解剖差異大，鎖骨上區(qū)處方劑量深度統(tǒng)一采用3 cm的標(biāo)準(zhǔn)并不適合所有患者，對(duì)于胸壁特別薄的患者，電子線在肺組織內(nèi)穿透，即使電子線能量已經(jīng)用到最小(6 MeV), 但仍可能需要調(diào)整胸壁填充物的厚度和劑量以更好地保護(hù)肺[7]。2項(xiàng)研究[8-9]證明, 3D-CRT或IMRT優(yōu)于傳統(tǒng)的切線野加楔形板技術(shù), 3D-CRT在乳腺癌治療中的地位得以確立。一項(xiàng)比較3D-CRT及IMRT在靶區(qū)劑量學(xué)上的差異研究[10]顯示，在靶區(qū)覆蓋率相似的前提下, IMRT計(jì)劃無論在提高靶區(qū)劑量分布均勻性還是在降低高劑量照射體積方面，都有明顯的改善效果。

在乳腺癌術(shù)后IMRT中，擺位精確性及重復(fù)性是影響精確治療的關(guān)鍵因素[11], 效果主要依賴固定技術(shù)，常見的體位固定方式包括熱塑膜固定、真空袋固定、乳腺托架固定、發(fā)泡膠固定及聯(lián)合固定等。國內(nèi)多個(gè)放療中心曾對(duì)此展開過研究。周常鋒等[12]對(duì)聚氨酯發(fā)泡膠與負(fù)壓真空墊在乳腺癌保乳根治術(shù)后IMRT體位固定精度進(jìn)行了初步研究，結(jié)果顯示發(fā)泡膠固定組在頭腳、腹背方向的擺位誤差顯著小于真空墊組，初步證明在乳腺癌保乳術(shù)后放療中，發(fā)泡膠固定擺位精度與重復(fù)性優(yōu)于真空墊組。房建南等[13]探討發(fā)泡膠與乳腺托架在乳腺癌保乳術(shù)后IMRT體位固定中的精度差異，結(jié)果顯示發(fā)泡膠組左右、頭腳方向的擺位誤差小于乳腺托架組，提示與乳腺托架比較，發(fā)泡膠的擺位精度及效率更高。

上述研究多圍繞保乳術(shù)后放療展開，在乳腺癌全乳切除術(shù)后放療體位固定裝置方面的研究卻較少，主要原因可能為部分基層醫(yī)院可供選擇的體位固定裝置不多。本研究結(jié)果提示，真空袋組左、進(jìn)、升3個(gè)方向的擺位線性誤差小于乳腺托架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，靶區(qū)外擴(kuò)范圍也是重復(fù)擺位的主要記錄指標(biāo)。根據(jù)VAN HERK M[6]將系統(tǒng)誤差定義為每個(gè)患者在整個(gè)治療過程中每次擺位誤差的均值，一般以∑表示系統(tǒng)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差，隨機(jī)誤差為每個(gè)患者的每次擺位誤差減去該患者的系統(tǒng)誤差，一般以σ表示隨機(jī)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。本研究中，根據(jù)公式計(jì)算出真空袋組的總體外擴(kuò)邊界小于乳腺托架組，尤其是Y軸在退、進(jìn)方向的外擴(kuò)邊界更加明顯。

考慮以上結(jié)果的原因可能為: 受人體重力影響，由于乳腺托架背板與水平面有一定角度，因此在Y軸方向上誤差較大，而采用真空墊固定時(shí)人體對(duì)背部真空墊顆粒的壓力使得塑形度較好，因此，真空墊組進(jìn)退方向擺位誤差比其他方向更小。因此，建議采用乳腺托架進(jìn)行體位固定時(shí)，進(jìn)退方向上臨床靶區(qū)(CTV)至計(jì)劃靶區(qū)(PTV)的外擴(kuò)值至少為10 mm。

綜上所述，乳腺癌全乳切除術(shù)后放療采用真空袋或乳腺托架均可滿足臨床需求，但采用真空袋進(jìn)行體位固定的誤差更小，治療精度更高，重復(fù)性更好，且采用真空袋或乳腺托架進(jìn)行體位固定的費(fèi)用相當(dāng)。但應(yīng)用CBCT進(jìn)行圖像配準(zhǔn)的擺位誤差仍較大，尤其是在退(Y)、降(Z)方向上。目前，本科室已將光學(xué)表面追蹤(OSMS)技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后放療中，旨在進(jìn)一步提高治療精確性并確保擺位的重復(fù)性操作。