遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 （遼寧 遼陽(yáng) 111000）

內(nèi)容提要：目的：觀察不同術(shù)式治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床差異。方法：選擇本院骨科2017年1月～2018年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折住院患者共100例，根據(jù)術(shù)式差異分為對(duì)照組及觀察組。比較兩組手術(shù)/恢復(fù)情況、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后均出現(xiàn)了切口感染病例，對(duì)照組另發(fā)生內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)情況，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為16%，觀察組為2%（P＜0.05）。結(jié)論：相較于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，踝關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘閉合復(fù)位治療在安全性及踝關(guān)節(jié)恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，對(duì)骨折的治療手段與方案不斷增多。以踝關(guān)節(jié)骨折為例，現(xiàn)如今切開(kāi)復(fù)位及閉合復(fù)位均可達(dá)到有效復(fù)位效果，相較而言閉合復(fù)位更接近于微創(chuàng)手術(shù)，在透視機(jī)引導(dǎo)下手術(shù)難度極大下滑，侵入性操作安全性顯著提升，可最大限度減少對(duì)骨折處血供及軟組織的破壞，降低創(chuàng)傷程度，且在空心螺釘固定下穩(wěn)固性更強(qiáng)，踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)更佳[1]。本次研究以對(duì)比形式觀察了對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定這兩種術(shù)式治療的臨床效果差異。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2017年1月～2018年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折住院患者共100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對(duì)照組中男女比例為27:23；年齡區(qū)間處于19～58歲，平均（38.61±4.33）歲。觀察組中男女比例為25:25；年齡區(qū)間處于21～58歲，平均（37.59±3.84）歲。組間基礎(chǔ)資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，通過(guò)C型臂X線機(jī)協(xié)助完成。在硬膜外麻醉下將患者處于仰臥位，行手法復(fù)位，方向與受傷機(jī)制相反。根據(jù)患者骨折類型，若為旋后型則將足部90°背伸拉，實(shí)施外翻整復(fù)；若為旋前型則足部90°背伸拉，實(shí)施內(nèi)翻整復(fù)，同時(shí)雙手將踝關(guān)節(jié)擠壓予以復(fù)位。實(shí)施骨折內(nèi)固定（C型臂下），先外踝、再內(nèi)踝。前者將螺釘由前向后擰入，讓骨折塊相互間產(chǎn)生壓力；后者先實(shí)施1mm克氏針復(fù)位，空心螺釘固定后將導(dǎo)針穿入，擰好螺釘。完成骨折固定后利用X線查看踝關(guān)節(jié)復(fù)位狀況，復(fù)位滿意則包扎完成手術(shù)。

觀察組應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘閉合復(fù)位，為患者硬膜外麻醉，協(xié)助患者保持仰臥位。先實(shí)施外踝骨折固定，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)做手術(shù)切口，縱向，約10～15cm。切開(kāi)患者皮膚及皮下組織，顯露外踝與腓骨干遠(yuǎn)端，此操作需嚴(yán)格注意對(duì)腓腸神經(jīng)與腓淺神經(jīng)的保護(hù)，將解剖型鈦板置入外踝與腓骨干遠(yuǎn)端。再實(shí)施內(nèi)踝骨折固定，在內(nèi)側(cè)弧形做手術(shù)切口，約5cm。切開(kāi)患者皮膚及皮下組織，顯露骨折端，完成復(fù)位后利用空心螺釘固定。

兩組手術(shù)均需石膏固定1～1.5個(gè)月，術(shù)后2～3d左右踝關(guān)節(jié)骨折處局部疼痛會(huì)明顯減輕，此時(shí)開(kāi)始實(shí)施膝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉，負(fù)重訓(xùn)練需在術(shù)后石膏拆除后循序漸進(jìn)展開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況[2]。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)總耗時(shí)、術(shù)中出血量，以此判斷手術(shù)安全性；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后骨痂形成時(shí)間、骨折愈合耗時(shí)，以此判斷術(shù)后恢復(fù)速度。

1.3.2 并發(fā)癥。對(duì)患者展開(kāi)為期1年隨訪。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)并發(fā)癥的人數(shù)，計(jì)算組內(nèi)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)總耗時(shí)、患者術(shù)中出血量、術(shù)后骨痂形成時(shí)間、骨折愈合耗時(shí)、術(shù)后不同階段Kofoed評(píng)分以±s表示，以t檢驗(yàn)；切口感染、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率以[n(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況

比較兩組術(shù)式總耗時(shí)、患者術(shù)中出血量、術(shù)后骨痂形成時(shí)間及骨折愈合耗時(shí)。結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1.手術(shù)及恢復(fù)情況對(duì)比表

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，顯示研究對(duì)象共發(fā)生3種并發(fā)癥，即切口感染、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示對(duì)照組總發(fā)生率為16%，觀察組為2%（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2.并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比表[n(%)]

3.討論

踝關(guān)節(jié)主要由脛腓骨遠(yuǎn)端、距骨上方關(guān)節(jié)面、構(gòu)成，可分為后踝、外踝和內(nèi)踝，后踝為脛骨下端后方呈唇狀突起、外踝為腓骨下端的突起、內(nèi)踝為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向下方突起[3,4]。踝關(guān)節(jié)骨折在損傷機(jī)制方面存在明顯復(fù)雜性，其功能恢復(fù)直接與復(fù)位固定良好程度、骨折韌帶恢復(fù)程度以及術(shù)后鍛煉密不可分。踝骨骨折屬于較常見(jiàn)骨折類型，治療方式不當(dāng)或治療不及時(shí)均可能造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而引發(fā)關(guān)節(jié)功能受損，對(duì)患者工作及生活產(chǎn)生直接影響。

目前手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折的常見(jiàn)方式。傳統(tǒng)多選擇切開(kāi)復(fù)位，通過(guò)解剖鋼板內(nèi)固定達(dá)到治療效果。但由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，可能對(duì)骨折后期愈合速度產(chǎn)生影響，也可能增加術(shù)后傷口感染發(fā)生率而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)如今微創(chuàng)手術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中逐漸盛行，微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘閉合復(fù)位相較于切開(kāi)復(fù)位而言，首先在對(duì)患者身體的創(chuàng)傷方面便具有明顯優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后愈合速度將明顯增加，形成骨痂所需時(shí)間將明顯縮短。雖然切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定操作已經(jīng)被許多臨床醫(yī)師所認(rèn)可，但其操作上的特殊性導(dǎo)致其存在明顯不足之處，可能對(duì)骨折區(qū)局部血液供應(yīng)與軟組織產(chǎn)生破壞，對(duì)骨折術(shù)后恢復(fù)不利。加上傷口較大，容易出現(xiàn)術(shù)后感染在閉合復(fù)位操作下，通過(guò)C型臂透視完成手術(shù)，無(wú)須將踝關(guān)節(jié)完全暴露，對(duì)軟組織的損傷較輕，且同樣可達(dá)到牢固固定效果。螺絲釘?shù)姆较蚺c位置經(jīng)過(guò)精確測(cè)定設(shè)計(jì)，最大程度對(duì)骨膜與骨骼的血液輸送加以保護(hù)。利用螺絲釘與接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性與完整性來(lái)保障手術(shù)效果，對(duì)骨折愈合與軟組織恢復(fù)十分有利。除此之外，閉合復(fù)位操作復(fù)位滿意度高、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后疼痛程度較輕，因此更受醫(yī)患青睞。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘閉合復(fù)位操作的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)切口小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)過(guò)程中對(duì)骨折端血運(yùn)的影響較輕，不會(huì)對(duì)骨膜產(chǎn)生損傷，因此不會(huì)阻礙術(shù)后骨折愈合，骨折愈合后可在較小的創(chuàng)口下便捷地取出內(nèi)固定物，若能夠聯(lián)合早期功能康復(fù)鍛煉將明顯促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。因此微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘閉合復(fù)位更具應(yīng)用價(jià)值。