王 芳 李明心

（山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100）

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進一步可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征和膿毒癥休克。肺是膿毒癥最易累及的靶器官，急性肺損傷是膿毒癥發(fā)病過程中最早也是最常見的并發(fā)癥之一，易引起急性呼吸窘迫綜合征，是導(dǎo)致重癥監(jiān)護室患者死亡的首要原因［1-2］。目前，膿毒癥致急性肺損傷的具體機制尚未充分闡明，但臨床普遍認為失控的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致膿毒癥及其并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［3-4］。因此，減輕或控制肺部失控的炎癥反應(yīng)是治療膿毒癥合并急性肺損傷的重要途徑。目前西醫(yī)臨床對膿毒癥致急性肺損傷的治療措施雖較多，但并無特效療法，主要是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，結(jié)合抗炎藥物、血管舒張藥及機械通氣等進行綜合治療，雖取得一定療效，但患者整體死亡率仍居高不下［5］。筆者認為膿毒癥致急性肺損傷的核心病機為腑氣不通，肺氣不宣，毒邪攻肺，治宜通腑瀉肺、清熱解毒、活血利水。根據(jù)“方從法出”的遣藥組方原則，本研究以宣白承氣湯、大陷胸丸加減組成中藥湯劑治療膿毒癥合并急性肺損傷，觀察其對患者中醫(yī)癥狀體征評分、肺損傷指標、病情嚴重程度的影響，評價治療方案的有效性和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷符合《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》中膿毒癥的標準［6］，符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》中急性肺損傷的標準［7］；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)診斷學(xué)》對“暴喘”的規(guī)定，辨證為腸熱腑實證［8］。納入標準：年齡18～75歲；病程12～48 h內(nèi)；處于膿毒癥階段；存在膿毒癥引起急性肺損傷的呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染及泌尿系統(tǒng)感染等原發(fā)疾??；同意參加臨床試驗并簽署知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤、艾滋病、免疫系統(tǒng)疾病等嚴重的軀體疾病者；膿毒癥休克患者；合并凝血功能障礙及造血系統(tǒng)病變者；合并肝腎功能異常以及其他臟器功能障礙者；既往有器官移植治療史者；妊娠期、哺乳期女性；精神病患者；對本研究用藥過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2017年12月至2019年6月在本院住院治療的膿毒癥致急性肺損傷患者82例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組各41例。觀察組男性25例，女性16例；年齡33～70歲，平均（62.30±4.10）歲；病程 12～45 h，平均（21.50±2.20）h；原發(fā)疾病種類：肺炎16例，膽管炎10例，腹膜炎7例，腦膜炎4例，泌尿系統(tǒng)感染4例。對照組男性27例，女性14例；年齡32～72歲，平均（62.70±4.20）歲；病程13～44 h，平均（22.30±2.10）h；原發(fā)疾病種類：肺炎15例，膽管炎9例，腹膜炎6例，腦膜炎5例，泌尿系統(tǒng)感染6例。兩組患者臨床資料相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方案。膿毒癥的治療按照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》［6］相關(guān)標準執(zhí)行，具體包括：1）加強對病情的監(jiān)測與評估；2）采用血管活性藥物、液體復(fù)蘇等防治患者休克；3）合理應(yīng)用抗生素、控制病灶積極控制感染；4）若炎癥反應(yīng)較嚴重，應(yīng)在抗感染的基礎(chǔ)上聯(lián)合氫化可的松注射液（新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè)有限公司，國藥準字H41023733，規(guī)格2 mL∶10 mg），5 mg/（kg·d），分3次給藥；5）采用機械通氣進而氧療給予患者呼吸功能支持；6）應(yīng)用血液凈化、利尿劑給予患者腎功能支持；7）采用低分子肝素進行抗凝治療；8）維持水/電解質(zhì)平衡，保護胃腸道功能；9）控制血糖；10）營養(yǎng)支持。急性肺損傷的治療按照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》［7］相關(guān)標準執(zhí)行，具體包括：1）積極控制原發(fā)疾?。?）采用有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣及氧療給予呼吸功能支持；3）合理使用ω-3脂肪酸等藥物改善氧合指數(shù)；4）對合并低蛋白血癥患者積極補充白蛋白；5）合理實施液體管理。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予宣白承氣湯合大陷胸丸加減治療，組方：生石膏50 g，全瓜蔞、人參、車前草、蘇木各30 g，杏仁20 g，麥冬、虎杖、葶藶子各15 g，五味子、生大黃各10 g，甘遂2 g（醋炒）。隨證適當加減用藥。加350 mL水浸泡20 min，大火煎煮沸騰，過濾收取藥液，藥渣再次煎煮，將兩次煎煮的藥液合并，收汁240 mL。每隔6 h使用1次，口服或鼻飼，以7 d為1個療程。兩組均于治療7 d后評價相關(guān)指標。

1.4 觀察指標 1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》相關(guān)規(guī)定［9］，觀察患者治療前及治療7 d后喘促、發(fā)熱、腹痛、腹脹、大便熱結(jié)評分的變化。按照癥狀體征無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分。2）病情嚴重程度評估：采用急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評價（SOFA）（以呼吸系統(tǒng)得分為主）及Murray肺損傷評分對患者治療前后病情進展狀況進行評估。各量表評分越高，代表患者病情越嚴重。3）肺損傷指標檢測：使用脈搏輪廓心排出量測定技術(shù)（PiCCO）監(jiān)護儀系統(tǒng)檢測患者治療前后血管外肺水（EVLWI）改善狀況，檢測計算患者治療前后動脈血氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。4）安全性分析：比較統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.5 療效標準 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》［10］制定急性肺損傷療效評定標準。臨床控制：治療后，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率15～20次/min，血氣分析指標PaO212 kPa以上，PaO2/FiO2高于400，胸片提示肺部斑塊陰影消失，或肺部正常，或肺部僅表現(xiàn)為紋理增粗。有效：治療后，患者呼吸頻率21～28次/min，血氣分析PaO2指標8～12 kPa，PaO2/FiO2指標300～400，胸片提示肺部斑塊陰影基本消失，但仍有陰影。無效：治療后，患者仍伴有呼吸急促，呼吸頻率28次/min以上，血氣分析PaO2指標不足8 kPa，PaO2/FiO2指標不足300，胸片提示肺部斑塊陰影基本未吸收?？傆行?臨床控制+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀體征評分比較 見表2。兩組治療7 d后喘促、發(fā)熱、腹痛、腹脹、大便熱結(jié)評分均明顯降低（P＜0.01），與對照組比較，觀察組降低程度更明顯（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后主要癥狀體征評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀體征評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 喘促 發(fā)熱 腹痛 腹脹 大便熱結(jié)觀察組（n=41）對照組（n=41）治療前治療7 d后治療前治療7 d后2.25±0.58 0.67±0.12**△△2.31±0.56 1.25±0.23**2.20±0.54 0.68±0.16**△△2.19±0.55 1.13±0.21**2.23±0.52 0.63±0.18**△△2.26±0.49 1.15±0.22**2.31±0.47 0.65±0.21**△△2.29±0.39 1.17±0.28**2.33±0.45 0.69±0.15**△△2.35±0.42 1.22±0.27**

2.3 兩組治療前后病情嚴重程度評分比較 見表3。兩組治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分、Murray肺損傷評分均明顯降低（P＜0.01），與對照組比較，觀察組降低程度更明顯（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后病情嚴重程度評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后病情嚴重程度評分比較（分，±s）

組 別 時間APACHEⅡ評分SOFA評分Murray肺損傷評分治療前治療后治療前治療后觀察組（n=41）對照組（n=41）17.12±3.73 6.41±0.85**△△17.85±3.64 9.73±1.96**4.78±0.56 0.89±0.11**△△4.83±0.59 2.12±0.30**27.15±3.90 10.38±2.16**△△26.83±3.79 18.64±2.79**

2.4 兩組治療前后肺損傷指標比較 見表4。兩組治療后EVLWI均明顯降低（P＜0.01），與對照組比較，觀察組降低程度更明顯（P＜0.01）；兩組治療后PaO2、PaO2/FiO2指標均明顯升高（P＜0.01），與對照組比較，觀察組升高程度更明顯（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后肺損傷指標比較（±s）

表4 兩組治療前后肺損傷指標比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后EVLWI（mL/kg）16.04±2.71 7.81±0.93**△△15.85±2.64 11.35±1.97**PaO2（mmHg）51.78±6.35 79.12±9.05**△△52.11±6.27 67.85±7.89**PaO2/FiO2（mmHg）243.78±35.31 403.83±51.35**△△245.12±33.46 332.28±45.68**

2.5 兩組安全性比較 治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)任何過敏、嘔吐及腹瀉等副作用，所有患者治療前后肝功能、腎功能檢查均未見異常。

3 討 論

急性肺損傷是指由各種肺內(nèi)外因素引起的以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為主要表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。休克、創(chuàng)傷、膿毒癥是急性肺損傷的常見病因，其中以膿毒癥最為常見。目前西醫(yī)對膿毒癥致急性肺損傷治療方法以對癥支持、液體管理及補充營養(yǎng)為主，雖能改善部分臨床癥狀，但無法控制患者死亡率，故單純應(yīng)用西醫(yī)治療存在一定的局限性。膿毒癥致急性肺損傷歸屬中醫(yī)學(xué)“卒喘”“暴喘”“喘證”等范疇，古代中醫(yī)學(xué)對本病病因的認識已較充分，主要包括感受邪毒、重癥厥脫、產(chǎn)褥、外傷、水飲泛濫等，其中《靈樞·五邪》中提出的汗出、寒熱、皮膚疼痛、喘動肩背，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膿毒癥致急性肺損傷的癥狀表現(xiàn)十分相似。歷經(jīng)數(shù)千年的歷史發(fā)展，中醫(yī)學(xué)家不斷豐富并完善關(guān)于“暴喘”病因病機的理論研究，為臨床治療急性肺損傷拓展了思路。肺為華蓋，其位最高，溫邪上受，首先犯肺。宗氣受挫，肺失宣發(fā)和肅降，血行受阻，水飲為患，瘀血水飲聚積肺絡(luò)。肺與大腸互為表里，肺壅腸閉，大腸內(nèi)邪毒穢濁之物下行受阻，肺臟、腸腑失于通降，邪毒上行，侵犯心肺，發(fā)為“暴喘”。因此膿毒癥致急性肺損傷的治療原則應(yīng)為通腑瀉肺，清熱解毒，活血利水。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，具有宣降肺氣、暢通腑氣之功，是“肺腸同治”的代表方。大陷胸丸在《醫(yī)壘元戎》中稱之為陽明藥，對熱實證和喘證具有顯著的治療作用。合方首載于《傷寒論》，是指將兩個或以上的成方相加運用，不同于單味藥物加減運用，是中藥方劑的特殊運用形式，治療原則仍以辨證論治為依據(jù)，并做到方證相對應(yīng)。本研究取宣白承氣湯和大陷胸丸二方之意，結(jié)合患者具體癥狀辨證加減用藥。方中生石膏清熱解毒；全瓜蔞清熱化痰、止咳平喘、潤腸通便；車前草清熱利水；蘇木活血祛瘀；杏仁補肺潤肺、止咳平喘；虎杖清熱解毒、活血通腑；葶藶子瀉肺平喘、消腫行氣；生大黃清熱解毒、瀉下攻積、活血逐瘀；甘遂瀉水逐瘀、消腫止痛，醋炒后能減輕甘遂的毒性。另外，溫邪之所以先侵犯肺部，是因肺為嬌臟，虛處先受毒邪侵犯的原因，故本方加入人參、麥冬、五味子以固本扶正、補益肺氣。全方相互配伍，寒溫并用，補瀉結(jié)合，氣血兼顧，肺腸同治，共奏通腑瀉肺、清熱解毒、活血利水之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瓜蔞具有抗血小板聚集、抗血栓形成、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎、抑菌、抗氧化及增強機體免疫力的作用［11］；車前草具有利尿、促進排便、抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)咳、祛痰及調(diào)節(jié)機體免疫力的作用［12］；蘇木具有抗炎、擴張血管、保護血管內(nèi)皮、抗病毒、抗氧化及保護心肌細胞的作用［13］；虎杖具有抑制病毒復(fù)制、調(diào)節(jié)機體免疫力、抗炎、鎮(zhèn)痛、對抗血小板聚集、抗休克、改善機體微循環(huán)的作用［14］；葶藶子具有平喘、止咳、抑菌、強心的作用；大黃具有顯著的抗炎、抗病毒、抑菌、清除氧自由基及調(diào)節(jié)機體免疫力的作用，其能夠有效抑制IL-6、TNF-α等炎性因子釋放，抑制腸道內(nèi)毒素和細菌移位，并能改善膿毒癥患者的凝血功能紊亂，對膿毒癥具有良好的治療作用［15-16］；甘遂能夠刺激腸蠕動，加速腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素等排出，并具有祛痰、鎮(zhèn)痛、消炎、利尿等作用［17］。

APACHEⅡ是目前臨床重癥監(jiān)護室廣泛使用的評分系統(tǒng)，APACHEⅡ評分＜10分時，患者死亡率較低，APACHEⅡ評分10～20分，患者死亡率約50%，APACHEⅡ評分＞20分，患者死亡率高達80%～10%。SOFA評分是評價多器官功能障礙綜合征的量表，量表中的變量簡便、客觀、易獲得，對患者器官功能的評價具有較高的特異性。Murray肺損傷評分是目前國際上對急性肺損傷病情程度進行評估的權(quán)威量表，包括低氧血癥、胸片、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性及呼氣末正壓通氣4個方面。以上3個量表評分越高，表示患者病情越嚴重。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分、Murray肺損傷評分均明顯低于對照組，說明宣白承氣湯合大陷胸湯加減能夠有效改善膿毒癥致急性肺損傷患者病情，降低死亡風(fēng)險。EVLWI與肺泡上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷具有密切的關(guān)系，EVLWI水平越高，肺組織受損程度越嚴重，當EVLWI水平高于正常值2倍時，往往提示肺功能受到嚴重損傷，易引起肺水腫，PaO2/FiO2呈順應(yīng)性降低［18］。因此檢測 EVLWI、PaO2、PaO2/FiO2等指標有助于判斷肺損傷病情程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后EVLWI水平明顯低于對照組，PaO2、PaO2/FiO2水平均明顯高于對照組，提示宣白承氣湯合大陷胸丸加減能夠改善患者肺損傷指標，分析可能與本藥方兼顧調(diào)理氣血有關(guān)。

綜上所述，宣白承氣湯合大陷胸丸加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠顯著改善膿毒癥致急性肺損傷患者中醫(yī)癥狀體征評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、Murray肺損傷評分及血管外肺水、動脈血氧分壓和氧合指數(shù)，有助于延緩病情發(fā)展，改善肺損傷。