蔣曉蕓 戎蘭 孫旭 鐘良

【關(guān)鍵詞】美沙拉嗪腸溶片;灌腸;輕中度潰瘍性結(jié)腸炎;臨床效果

潰瘍性結(jié)腸炎患者直腸刺激癥狀尤為明顯，表現(xiàn)為膿血便、里急后重者比例較高。保留灌腸可以直接作用于病變的乙狀結(jié)腸和直腸，干擾小，局部濃度高，通過變換體位使藥物最大限度的充滿病變腸段，減輕炎癥，加速損傷組織愈合，而且全身的副作用小。一般灌腸治療潰結(jié)多選用中藥湯劑，西藥的局部治療多采用肛栓的劑型，對于病變范圍高于直腸的部分患者而言，栓劑不能有效達(dá)到高位的病灶。美沙拉嗪片劑磨粉后制成自制灌腸液可輕松達(dá)到該部位，具有良好治療療效。而且大量文獻(xiàn)及臨床研究顯示口服美沙拉嗪結(jié)合美沙拉嗪灌腸治療潰結(jié)較單口服用藥療效更佳[1]。可在提高局部黏膜藥物濃度提高療效的同時(shí)減少血藥濃度過高導(dǎo)致的副反應(yīng)，對于潰瘍性結(jié)腸炎的誘導(dǎo)緩解和維持緩解具有良好的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2015年1月至2020年1月住院治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者40例進(jìn)行研究觀察，所有病例均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并符合2018年中國炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見[2]中潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為兩組，并根據(jù)改良Turelove及Witts疾病嚴(yán)重程度分型為輕-中度，其中觀察組19例，年齡27～65（46.12±5.24）歲，男性9例，女性10例，直腸炎者8例，左半結(jié)腸炎者11例，輕度13例，重度6例;對照組21例，年齡32～62（46.52±5.24）歲，男性10例，女性11例，直腸炎者11例，左半結(jié)腸炎10例，輕度14例，重度7例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲;臨床表現(xiàn)主要有腹瀉、粘液血便、腹痛，選擇腸鏡下病變范圍為直腸，左半結(jié)腸患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者;合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;有結(jié)腸局部狹窄、腸梗阻、腸穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸癌等并發(fā)癥者。

1.2 方法

對照組口服美沙拉嗪緩釋片劑（葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148，規(guī)格0.25 g×24片）1.0 g，每日4次，同時(shí)采用柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SASP）栓劑0.5 g肛栓納肛。觀察組除口服藥物外，每晚睡前排空大便，然后將生理鹽水100 mL、美沙拉秦緩釋片0.5 g研碎與蒙脫石散[博福益普生（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000690]兩包混勻成灌腸液。用100 mL注射器抽吸藥液后連接14～16號導(dǎo)尿管，經(jīng)肛門插入適宜深度，低壓緩慢推入藥液。注射完畢囑病人保持靜臥，以延長藥液在腸道的作用時(shí)間，盡量保持至次日排便。總治療周期為14天。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：記錄各組膿血便、里急后重和腹痛等臨床癥狀，統(tǒng)計(jì)治療兩周后各項(xiàng)癥狀完全緩解的比例，部位包括直腸、左半結(jié)腸;評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，緩解為經(jīng)治療兩周，患者臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查炎性趨于穩(wěn)定;未緩解為經(jīng)治療兩周，患者臨床癥狀以及結(jié)腸鏡無改善[3]。

（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測兩組治療前后糞便鈣衛(wèi)蛋白水平、血清TNF-α水平、血CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采取χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x—±s）表示，采取t檢驗(yàn)。以P<0.05為數(shù)據(jù)之間差異存在顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀緩解情況

所有病患均未脫組，且未發(fā)生不良事件。直腸炎患者兩組均完全緩解;左半結(jié)腸結(jié)腸炎患者觀察組全部臨床緩解，而對照組并未完全緩解，兩組患者癥狀緩解情況經(jīng)比較，數(shù)據(jù)之間存在顯著性差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后糞便鈣衛(wèi)蛋白水平、血清TNF-α水平、血CRP水平

對照組、觀察組糞便鈣衛(wèi)蛋白、CRP、腫瘤壞死因子治療后較治療前下降明顯（P<0.05），其中觀察組糞便鈣衛(wèi)蛋白、CRP下降程度較對照組高（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而TNF-α兩組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組治療后均值仍較對照組治療后下降明顯，見表2。

3 討論

為評價(jià)治療效果，本次我們選擇檢測患者的血CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白、血清TNF-α。其中CRP是臨床評估腸道炎癥活動(dòng)的常用指標(biāo)，對腸道炎癥程度的評價(jià)作用較血沉更有意義。鈣衛(wèi)蛋白是鈣和鋅結(jié)合蛋白，大小36 KD，代表粒細(xì)胞中大部分的胞質(zhì)蛋白。糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）在室溫下保持穩(wěn)定3天，能反映嗜中性細(xì)胞通過炎癥的腸壁向粘膜遷移，可用于預(yù)測粘膜愈合的情況，文獻(xiàn)認(rèn)為比血清學(xué)標(biāo)志物更可靠。近年來研究表明，F(xiàn)C在IBD的診斷、療效評價(jià)、疾病活動(dòng)度評估、預(yù)測臨床復(fù)發(fā)中均有應(yīng)用價(jià)值。文獻(xiàn)還顯示：若將Mayo內(nèi)鏡評分≤1視為黏膜愈合時(shí)，F(xiàn)C≤200 μg·g-1預(yù)測臨床緩解期潰結(jié)患者黏膜愈合的受試者工作特征曲線（ROC曲線） 下面積為0.869，其敏感性為67%，特異性為91%，表明FC對潰結(jié)患者內(nèi)鏡下黏膜愈合評估方面有較明確的作用。Theede等對16例潰結(jié)活動(dòng)期患者進(jìn)行大劑量激素治療，并在第2、6、13、27天檢測FC值，發(fā)現(xiàn)患者在前4天內(nèi)FC水平明顯下降，27 d后FC降低至216 mg/kg，可見FC能比較可靠地反映藥物療效[4]。且該檢測是無創(chuàng)的，與反復(fù)腸鏡檢查比較更容易為病患所接受。TNF-α更是早就被證明與潰結(jié)的發(fā)病存在密切的聯(lián)系。本研究雖然未發(fā)現(xiàn)兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異，但是觀察組較對照TNF-α水平有降低趨勢。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組和對照組的癥狀治療后都有改善，但是通過臨床癥狀的觀察聯(lián)合糞便鈣衛(wèi)蛋白和CRP的檢測顯示：觀察組癥狀好轉(zhuǎn)更快，粘膜愈合更好，尤其是在左半結(jié)腸受累以及直腸刺激癥狀為主的患者中更為明顯。雖然SASP栓劑局部使用減少了部分口服藥物所致的副反應(yīng)，但是仍有報(bào)道顯示其與美沙拉嗪比較有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率[5-6]。雖然市場上也有美沙拉嗪灌腸劑和栓劑，但是價(jià)格較高，且栓劑的有效作用范圍與SASP栓類似[7-8]。因此將美沙拉嗪片劑處理后灌腸不失為一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的替代方式。

綜上所述，美沙拉嗪片劑口服聯(lián)合保留灌腸與口服片劑聯(lián)合SASP肛栓納肛治療左半結(jié)腸及直乙結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎相比，能更快速顯著地改善患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)粘膜愈合，對里急后重等直腸刺激癥狀效果明顯，且安全可靠、性價(jià)比高。病人日常用藥依從性強(qiáng)，值得推廣。