陳奕蒙，姜維，劉勝陽

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院,a 腎內科，b 透析室,遼陽 111000)

當腎功能不可逆轉地下降時，腎臟替代療法是患者唯一可以依賴的手段。隨著慢性腎衰竭(CRF)的發(fā)展，最終將發(fā)展為終末期腎病，這也是對人類威脅最大的疾病之一[1-2]。與惡性腫瘤等疾病不同的是，CRF患者可以通過腎臟移植、血液透析等醫(yī)療手段有效延長生命[3]。據(jù)統(tǒng)計，我國腎源缺口巨大，加上移植成本高，絕大多數(shù)患者只能依靠血液透析生存，部分免疫力低下的患者在透析治療過程中會增加醫(yī)院感染的概率，影響其預后[4-5]。本文回顧性分析了CRF血液透析患者的病例資料，探究導致患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年1月我院收治的80例CRF血液透析患者病歷資料，其中男45例，女35例；年齡范圍51～75歲，年齡(57.2±4.8)歲；透析齡范圍：1～10年，透析齡(4.2±0.5)年；透析治療前，合并高血壓56例、合并糖尿病11例、合并心腦血管疾病9例。該80例患者，將根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染再分為兩組，進行后述的各項研究。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合改善腎臟病全球預后組織(KDIGO)中慢性腎衰竭的診斷標準[6]；(2)在我院長期進行維持性血透治療；(3)透析前無感染跡象。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴重四肢、胸腹損傷；(4)合并腎功能急性衰竭；(5)合并血液、內分泌、免疫系統(tǒng)疾病者；(6)行腎移植手術；(7)病例資料不完全者。

1.3 調查內容與方法 一般資料收集： 收集80例CRF血液透析患者臨床資料，包括年齡、身高、體質量、體質指數(shù)(BMI)、原發(fā)病史、透析時間和頻率、心腦血管狀況、置管情況以及生存情況。

實驗室檢查： 采集入組患者的靜脈血5 mL，使用LWC-360型全自動生化分析儀及其配套試劑盒(天津冠嘉醫(yī)療設備有限公司)測定三酰甘油、C反應蛋白、血紅蛋白、胱抑素、血肌酐、尿酸鹽、血鈣、血磷水平。

隨訪觀察： 通過電話、門診的形式，對參試患者進行6個月的隨訪觀察，末次隨訪時間為2020年7月，隨訪率為100%，記錄患者6個月內的生存情況。

1.4 感染診斷標準及分組 感染診斷標準：符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中的診斷標準[7]，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38 ℃；②白細胞計數(shù)≥9.5×109或≤4×109；③伴隨咳嗽、濃痰，或者胃腸不適；④肺部X線檢查，出現(xiàn)實變體征。經痰培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)等確診感染細菌種類。

感染分組：80例患者中，發(fā)生以上診斷標準中2項或更多項感染癥狀的有31例，發(fā)生以上診斷標準中1項或0項的有49例，分別定義為本研究的感染組和非感染組。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 23.0進行研究資料分析。觀測資料主要為計數(shù)資料，以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。生存等時間隊列資料建立Kaplan-Meier乘積限生存曲線模型，組間生存率比較為Logrank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響CRF血液透析患者感染的單因素分析 年齡、合并糖尿病、合并心力衰竭、血紅蛋白、C反應蛋白、中心靜脈置管、使用抗菌藥物、住院時間是影響CRF血液透析患者感染的因素(P<0.05)，性別、使用激素、住院時間、透析齡、血肌酐、尿酸鹽、胱抑素、三酰甘油、血鈣、血磷對CRF血液透析患者感染的影響較小(P>0.05)。見表1。

表1 影響CRF血液透析患者感染的危險因素分析

2.2 影響CRF血液透析患者感染的多因素logisitic回歸分析 回歸設計： 建立非條件logistic回歸模型，以是否存在感染作為因變量，賦值1=感染，0=非感染。以上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義項(年齡、合并糖尿病、血紅蛋白、C反應蛋白、合并心力衰竭、中心靜脈置管、使用抗菌藥物、住院時間)作為自變量初選集。

回歸策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經同臨床和統(tǒng)計專家會商，對影響作用已知臨床共識的年齡、使用抗菌藥物等二指標不予考慮，免納入回歸。再將C反應蛋白指標事先剔除(因公認其和感染狀態(tài)為果因關聯(lián)關系，非影響因素)。如此納入了合并糖尿病、血紅蛋白水平、合并心力衰竭、中心靜脈置管情況及住院時間等5個指標。各變量賦值見表2?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α=0.05。

表2 自變量的選擇及l(fā)ogistic回歸啞變量賦值

回歸結果： 分析發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白<70 g/L、住院時間≥30 d是影響CRF血液透析患者感染的獨立危險因素(P<0.05，OR>1)。見表3。

表3 影響CRF血液透析患者感染的多因素logisitic回歸分析

2.3 合并感染對CRF血液透析患者預后的影響 對兩組患者進行6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)感染組患者生存率為74.19%(23/31)低于非感染組6個月生存率91.84%(45/49)，兩組生存資料建立Kaplan-Meier生存曲線如圖1。經Logrank檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(Logrankχ2=4.464，P=0.035)。

圖1 感染組和非感染組Kaplan-Meier生存率曲線比較

3 討論

血液透析是目前應用最廣泛的腎替代治療手段，而感染是CRF血液透析患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一，有研究稱感染是導致患者死亡的主要原因之一[8]。感染主要是指病原菌侵入機體呼吸道、腸道等而引發(fā)的炎癥，其中以肺部感染最為常見，考慮是腎衰竭患者體內毒素聚集導致肺泡毛細血管水壓增加，通透性升高，易引起肺水腫，因而降低了肺部對病原菌的抵抗力；除此之外腎性貧血也會導致肺泡供血不足，無法及時排除痰液[8-10]。

張文玉等[11]的研究指出，長期接受腹膜透析的患者相關炎癥的發(fā)生率高于20%，而血紅蛋白、血白蛋白、年齡均是引起感染的危險因素，嚴重影響患者預后。又有研究稱不同的腎替代治療引發(fā)的感染不相同[12]。所以，分析長期接受血液透析治療的腎衰竭患者合并醫(yī)院感染的危險因素，對預防和控制病情，降低死亡率都有非常重要的意義。

吳家斌等[13]研究血液透析患者發(fā)生導管相關性感染的相關性，發(fā)現(xiàn)患者的BMI指數(shù)與感染情況密切相關。本研究中，單因素和多因素分析分別顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白<70 g/L、住院時間≥30 d是影響CRF血液透析患者感染的因素。說明糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白和年齡是影響血液透析腎衰竭患者并發(fā)感染的危險因素，推測原因是(1)糖尿病患者因脂質代謝紊亂，免疫細胞數(shù)量減少，導致患者容易并發(fā)感染，除此之外，高血糖環(huán)境更利于細菌繁殖；(2)中心靜脈導管留置2 d內，周圍有極大可能滋生微生物，留置時間越長，細菌定植率越高；(3)高齡腎衰竭患者并發(fā)感染的情況更多，也是因為機體消化吸收能力較差，在長期的透析治療中，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，加之多種基礎疾病的影響，增大其感染的概率；(4)住院時間越長，交叉感染的概率變大；(5)腎衰竭患者因其腎臟受損，促紅細胞生成素分泌減少，紅細胞壽命降低，影響機體造血功能和清除免疫相關復合物功能，所以血紅蛋白降低也是導致感染出現(xiàn)的原因之一[14-15]。本研究中，感染組患者6個月生存率低于非感染組，說明合并感染會影響CRF血液透析患者的預后情況。有研究[16-18]指出腎衰竭患者發(fā)展至終末期，合并感染性疾病的患者死亡率極高。所以，臨床治療中面對高齡、合并心力衰竭和糖尿病患者，醫(yī)護人員應給予更多的關注，定期進行血液常規(guī)、肝腎常規(guī)檢查，避免發(fā)生嚴重感染；對于已經感染的腎衰竭患者應根據(jù)病原菌培養(yǎng)結果對癥用藥。

綜上所述，合并糖尿病、合并心力衰竭、血紅蛋白<70 g/L和住院時間≥30 d是影響CRF血液透析患者合并感染的危險因素，嚴重影響患者預后情況。