周 麗 肖曉芳 陳洪超

佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院 佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,黑龍江省佳木斯市 154000

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。超過75%的腦癱兒童存在運(yùn)動障礙的同時(shí)常伴有不同程度的智力障礙，這樣加重了他們現(xiàn)有的功能障礙，嚴(yán)重影響了康復(fù)治療效果和預(yù)后。傳統(tǒng)康復(fù)治療雖能改善腦癱兒童的運(yùn)動功能障礙，但對智力低下兒童的治療效果并不理想。引導(dǎo)式教育是由匈牙利醫(yī)學(xué)、教育學(xué)者Peto在20世紀(jì)40年代創(chuàng)立，通過教育方式引導(dǎo)或誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損兒童進(jìn)行各方面康復(fù)的綜合治療方法[2]?？梢曇魳肥且魳分委煹囊环N新形式，它將音樂治療與視覺輔助刺激巧妙結(jié)合, 通過對患兒的多重感官刺激，達(dá)到康復(fù)治療效果的方法[3]。引導(dǎo)式教育、可視音樂在中樞功能障礙兒童的應(yīng)用中都取得了較好的臨床療效，但將二者結(jié)合應(yīng)用于腦性癱瘓伴智力低下的兒童，其治療效果有待深一步探究。本研究選取50例腦性癱瘓伴智力低下兒童, 分組觀察引導(dǎo)式教育結(jié)合可視音樂的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月在佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的腦性癱瘓伴智力低下兒童中，將符合標(biāo)準(zhǔn)的50例兒童按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組25例。其中對照組中男14例，女11例，年齡3.1～7.8歲，平均年齡(5.8±1.4)歲；對照組中男13例，女12例，年齡3.2～7.9歲，平均年齡(5.7±1.6) 歲。兩組兒童在性別、年齡、腦癱類型、功能障礙表現(xiàn)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015版)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)患兒年齡3～8歲；(3)IQ評分40～70分；(4)不伴有嚴(yán)重感覺障礙，不合并癲癇及異常行為者；(5)可配合完成訓(xùn)練, 并堅(jiān)持康復(fù)治療3個(gè)月以上者；(6)取得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)IQ評分<40分或>70分；(2)合并遺傳性疾病、孤獨(dú)癥譜系障礙及亨廷頓氏舞蹈病等相關(guān)疾病者；(3)家長或患兒不能堅(jiān)持治療者。

1.2 治療方法 對照組患兒接受常規(guī)康復(fù)治療, 包括運(yùn)動療法、語言治療、作業(yè)治療、感統(tǒng)治療等。實(shí)驗(yàn)組患兒在對照組基礎(chǔ)上再給予引導(dǎo)式教育結(jié)合可視音樂治療。

1.2.1 引導(dǎo)式教育包括：(1)訓(xùn)練課堂設(shè)置：訓(xùn)練房間內(nèi)墻面及地板配備色彩鮮艷的泡沫板，繪制、粘貼各種卡通圖片，配備標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練器材，如木條床、塑膠圈、梯背架等；(2)心理引導(dǎo)：治療師多與患兒交流，并多以鼓勵(lì)語言引導(dǎo)，采取撫摸、擁抱等方式消除患兒不良情緒，適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)表揚(yáng), 可獎(jiǎng)勵(lì)糖果、餅干、玩具等；(3)運(yùn)動訓(xùn)練引導(dǎo)：誘導(dǎo)患兒自主進(jìn)行各項(xiàng)動作訓(xùn)練，訓(xùn)練患兒翻身、爬行、直跪、站坐位轉(zhuǎn)換、上下蹲起、跨越障礙、抓握等，亦可組織患兒積極參與趣味運(yùn)動游戲，如爬行比賽、小小接力賽、找媽媽等游戲；(4)語言訓(xùn)練引導(dǎo)：治療師應(yīng)多與患兒進(jìn)行交流，控制語速與語調(diào)，可將完整語句拆分成單個(gè)字詞進(jìn)行表達(dá),盡量保證每個(gè)字詞表達(dá)清晰, 并適當(dāng)輔助肢體動作，讓患兒更好理解，引導(dǎo)患兒有針對性地進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練，還可以增加集體活動，在與他人交談、講故事中鍛煉語言表述能力及反應(yīng)理解能力；(5)日常生活能力引導(dǎo)訓(xùn)練：主要是引導(dǎo)患兒起床、穿衣、上廁所、洗臉?biāo)⒀?、進(jìn)食、睡覺等，并指導(dǎo)日常生活工具正確的操作方法；(6)家庭康復(fù)引導(dǎo)：做好患兒家屬的培訓(xùn)，使家屬重視教育活動對于促進(jìn)患兒康復(fù)的作用，并積極參與其中。上述訓(xùn)練1次/d，130min/次，5次/周，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.2.2 可視音樂治療：應(yīng)用可視音樂干預(yù)儀進(jìn)行治療。實(shí)施治療前，治療師應(yīng)對患兒現(xiàn)有的問題及情緒進(jìn)行分析，合理選擇不同樂曲、畫面及燈光，具體為：(1)對于情緒激昂、煩躁不安的患兒，前5min播放旋律激昂的正性音樂配紅色燈光，然后播放平靜溫和的中性音樂配綠色燈光，結(jié)尾5min播放低沉緩慢的負(fù)性音樂配藍(lán)色燈光；(2)對于情緒低落、沉重憂郁的患兒，前5min選用負(fù)性音樂配藍(lán)色燈光，然后選用中性音樂配綠色燈光，最后5min選用正性音樂配紅色燈光；(3)對于既無憂郁傷感，也無過激行為的患兒，選用中性音樂配綠色燈光。采用歡快、活潑、律動性強(qiáng)的可視動畫，以人物花鳥、山川湖泊等為主的真實(shí)畫面或以速寫、鏡像、卡通、虛幻等為主的效果畫面，指導(dǎo)患兒跟隨音樂畫面做簡單的規(guī)律性肢體動作。上述訓(xùn)練1次/d，30min/次,5次/周, 持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 采用CMFM-88量表對患兒運(yùn)動功能進(jìn)行評估，跪與坐、翻身與臥、跑跳、行走、站立5個(gè)功能區(qū)、88項(xiàng)進(jìn)行評分，總分162分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動能力越好。使用Gesell量表測定患兒的發(fā)育商(DQ)，該量表包括適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言和個(gè)人—社交5個(gè)功能區(qū)。DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。分值越高表示發(fā)育水平越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較 治療前，兩組GMFM-88分值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組分值均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，分值明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后GMFM-88評分比較

2.2 兩組患兒治療前后Gesell評分比較 治療前, 兩組患兒在適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言和個(gè)人—社交的DQ評分比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述評分均較治療前顯著提高(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，分值明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Gesell評分比較

3 討論

3.1 引導(dǎo)式教育對腦癱兒童的臨床療效分析 引導(dǎo)式教育是把康復(fù)醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)等學(xué)科相融合，將康復(fù)治療與教育聯(lián)系起來，通過有效地科學(xué)引導(dǎo)，深層誘發(fā)和調(diào)動患兒的自主運(yùn)動,激發(fā)他們的最大潛力促進(jìn)其功能康復(fù)[4]。目前引導(dǎo)式教育是公認(rèn)的治療小兒腦癱最有效的方法之一，有6個(gè)Ⅰ級證據(jù),3個(gè)Ⅱ級證據(jù)顯示引導(dǎo)式教育對小兒腦癱有全面的康復(fù)效果(推薦強(qiáng)度為A級)，與其他康復(fù)治療方法結(jié)合療效更佳(推薦強(qiáng)度為A級)。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，引導(dǎo)式教育在恢復(fù)腦癱患兒粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、生活自理、溝通、認(rèn)知能力等方面，有著積極的臨床療效，一定程度上可以改善患兒的身心健康和日常生活能力。周天倫等[5]通過研究表明對腦癱患兒進(jìn)行引導(dǎo)式教育治療，可以顯著提高腦癱患兒粗大運(yùn)動功能及適應(yīng)能力。莫艷玲等[6]通過對增加引導(dǎo)式教育實(shí)驗(yàn)組的觀察分析，結(jié)果表明引導(dǎo)式教育結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠提高腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動能力。張夢桃等[7]對不隨意運(yùn)動型腦癱患兒實(shí)施3個(gè)月的引導(dǎo)式教育治療，研究得出引導(dǎo)式教育能促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動和認(rèn)知功能的提高。智力低下主要表現(xiàn)為認(rèn)知、語言、感統(tǒng)、記憶、社會適應(yīng)性行為等相關(guān)系統(tǒng)的損害。智力低下的治療主要是改善認(rèn)知、語言、適應(yīng)性及日常生活能力等方面，促使患兒融入社會。楊立星等[8]對引導(dǎo)式教育治療學(xué)齡前智力低下兒童的影響進(jìn)行了研究，證實(shí)了引導(dǎo)式教育可以有效提高智力低下兒童的智商值，并改善其語言能力、日常生活能力及適應(yīng)性行為能力。

3.2 可視音樂的治療機(jī)制及應(yīng)用現(xiàn)狀 可視音樂治療是一種多感官綜合干預(yù)方法，它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)音樂治療上的缺陷, 利用數(shù)字信號處理技術(shù)和聲控動畫技術(shù), 將聲音、畫面及燈光進(jìn)行技術(shù)化處理,采用大量不同風(fēng)格的圖片和音樂動畫作為視聽材料，對被治療者進(jìn)行多感官刺激, 以期達(dá)到治療效果[9]。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)音樂刺激時(shí)可以經(jīng)由視丘腦傳導(dǎo)至大腦皮層，引起大腦皮層功能不同區(qū)域活動，能達(dá)到安撫或刺激情緒的目的?？梢曇魳返亩喔泄俅碳た纱龠M(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能修復(fù)，使腦功能得到有效代償，從而改善患兒的認(rèn)知、運(yùn)動、語言、社交、注意力等能力[10]。王素麗等[3]研究證明了可視音樂治療能夠明顯提高精神發(fā)育遲滯患兒的智能水平，在改善患兒的認(rèn)知、運(yùn)動、語言、社交功能方面具有明顯的作用。對于語言障礙患兒，在語言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予可視音樂能更好地改善患兒的語言功能，這與可視音樂從聽覺、視覺方面反復(fù)給予患兒構(gòu)音器官刺激，形成新的語言神經(jīng)通路,從而逐步提高語言能力。

本文主要通過對比分析常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合引導(dǎo)式教育及可視音樂以與單一常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在改善腦性癱瘓伴智力低下兒童認(rèn)知、運(yùn)動功能的療效,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組CMFM-88分值及DQ值較治療前顯著改善，且明顯高于對照組(P<0.05)，充分證實(shí)了引導(dǎo)式教育結(jié)合可視音樂對腦性癱瘓伴智力低下兒童的粗大運(yùn)動功能改善具有較好地臨床療效，可以較好地改善患兒認(rèn)知、運(yùn)動功能，提高其生活質(zhì)量。

智力低下是腦癱兒童常見的伴隨障礙,研究顯示伴有智力低下的腦癱患兒在認(rèn)知、語言、運(yùn)動、適應(yīng)性及日常生活能力等方面明顯低于智力正常的患兒，所以盡可能地提高智力低下腦癱兒童的智能水平顯得尤為重要。引導(dǎo)式教育結(jié)合可視音樂能夠提高腦性癱瘓伴智力低下兒童的智能水平，改善認(rèn)知、運(yùn)動、語言、適應(yīng)性等方面的能力，具有積極的臨床治療指導(dǎo)價(jià)值。