馬亞楠 譚 兵 余紅艷 張健東

天津市第三中心醫(yī)院(天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津市肝膽疾病研究所) 1 檢驗(yàn)科 2 內(nèi)分泌科 300170

尿路感染(Urinary tract infection,UTI)是糖尿病患者比較常見(jiàn)的一種感染性疾病[1]。糖尿病患者由于血糖水平控制差、機(jī)體免疫力低，極易并發(fā)UIT。如治療不及時(shí)或抗菌藥物選用不當(dāng)，會(huì)使病情加重，甚至危及生命。鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是引發(fā)院內(nèi)感染主要病原菌之一。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為WHO公布的首位多重耐藥菌，給臨床治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[2]。數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)的檢出率近十年由31.0%逐漸上升到66.7%[3]。面臨鮑曼不動(dòng)桿菌在全國(guó)范圍內(nèi)的爆發(fā)流行，本研究通過(guò)分析糖尿病尿路感染患者病原菌分布，探究鮑曼不動(dòng)桿菌在尿路感染患者中的檢出率、耐藥性以及性別差異，為糖尿病這一特殊群體的尿路感染個(gè)體化治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2017—2020年間于我院就診的糖尿病患者3 252例，其中女1 658例，男1 594例。平均年齡為(49.23±11.15)歲，糖尿病病程(7.44±6.76)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：即空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.0mmol/L。(2)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：合格的尿培養(yǎng)菌落數(shù)女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他部位感染；(2)泌尿系統(tǒng)病變；(3)留置導(dǎo)尿管患者；(4)女性排除妊娠及哺乳期，男性排除前列腺肥大。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集:男性清潔尿道口，女性清潔外陰，于無(wú)菌尿杯中留取清潔中段晨尿，及時(shí)培養(yǎng)。

1.2.2 細(xì)菌分離:用無(wú)菌接種環(huán)取10μl合格尿標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂和麥康凱瓊脂平板，于37℃恒溫箱中培養(yǎng)過(guò)夜。所有操作參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]。

1.2.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn):細(xì)菌鑒定采用法國(guó)梅里埃VITEK2-compact系統(tǒng)，依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)的最新判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212和銅綠假單胞菌ATCC27853等均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者尿路感染情況 糖尿病患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性率為12.64%(411/3 252)，女性患者陽(yáng)性率高于男性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病患者尿培養(yǎng)結(jié)果性別分析(%)

2.2 臨床分離株病原菌分布情況 本研究分離出病原菌數(shù)為513株。其中革蘭陰性菌292株(占56.92%)，革蘭陽(yáng)性菌137株(占26.71%)，真菌84株(占16.37%)。主要革蘭陰性菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和非發(fā)酵菌(鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌)。主要革蘭陽(yáng)性菌有屎腸球菌、糞腸球菌和腐生葡萄球菌。主要真菌有白色念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌。見(jiàn)表2。

鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比占6.43%，居尿路感染所有檢出菌的第五位。鮑曼不動(dòng)桿菌在不同性別間的檢出率與主要病原菌(大腸埃希菌、屎腸球菌和糞腸球菌等)不同，檢出率男性大于女性(5.03% VS 2.08%)。

表2 糖尿病患者合并尿路感染病原菌分布情況

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏分析 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率明顯高于其他革蘭陰性桿菌，對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)耐藥率高達(dá)58.6%。除頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦外，其他主要抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)50%。見(jiàn)表3。

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌主要抗菌藥物的耐藥率比較(%)

2.4 不同性別鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較 通過(guò)對(duì)比不同性別間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物耐藥率發(fā)現(xiàn)，男性患者對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率普遍高于女性。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南和美羅培南)的耐藥率分別為65.0%和53.8%，男性高于女性。男性糖尿病患者除頭孢哌酮/舒巴坦、粘菌素和替加環(huán)素外，其他主要抗菌藥物的耐藥率均大于50%。見(jiàn)圖1。

3 討論

尿路感染是糖尿病患者較為常見(jiàn)的一種感染性并發(fā)癥，如果得不到及時(shí)有效的治療，易演變成慢性感染，嚴(yán)重困擾著患者的生活。尿液中葡萄糖利于細(xì)菌繁殖，且糖尿病患者自身免疫力差，殺菌功能減弱，極易發(fā)生尿路感染。由于感染早期多數(shù)癥狀不明顯，患者很少會(huì)主動(dòng)進(jìn)行尿液培養(yǎng)來(lái)監(jiān)測(cè)尿路感染狀態(tài)，治療不及時(shí)，有的甚至發(fā)展至菌血癥、敗血癥才到醫(yī)院就診，大大增加了患者病死率。臨床除了結(jié)合尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果和臨床病史及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療外，進(jìn)行尿培養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)于有效控制尿路感染改善糖尿病患者預(yù)后非常重要[6]。

圖1 不同性別鮑曼不動(dòng)桿菌主要抗菌藥物耐藥率比較(%)

鮑曼不動(dòng)桿菌為定植于泌尿生殖道中的條件致病菌，在機(jī)體抵抗力差、住院時(shí)間長(zhǎng)及反復(fù)使用抗菌藥物的糖尿病患者中易引發(fā)尿路感染[7]。經(jīng)驗(yàn)性治療尿路感染常用的抗菌藥物阿米卡星、頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦對(duì)主要革蘭陰性桿菌均有良好的抗菌活性，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)這些藥物的耐藥率卻很高，效果很差。碳青霉烯類抗菌藥物因其副作用小，具有良好的抗菌活性，是臨床上治療鮑曼不動(dòng)桿菌的主要抗菌藥物[8]。近年來(lái)，由于碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致CRAB的檢出率均超過(guò)50%，臨床治療難度增大。鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥、廣泛耐藥和全耐藥不斷出現(xiàn)，如不加以控制，臨床上將無(wú)藥可治。本研究分別從尿路感染檢出率、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的性別差異及耐藥性情況進(jìn)行分析討論，以期為糖尿病尿路感染患者的個(gè)體化治療和降低鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率提供理論基礎(chǔ)和合理化建議，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

3.1 糖尿病合并尿路感染現(xiàn)狀 在本研究中，糖尿病患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性率為12.64%，與既往研究數(shù)據(jù)相近[9]。糖尿病患者易并發(fā)尿路感染可能與血糖控制水平不佳密切相關(guān)，尿液中的葡萄糖易滋生細(xì)菌，自身免疫力下降，導(dǎo)致抗菌能力差，引發(fā)感染。尿路感染會(huì)影響糖尿病患者的血糖控制情況，高血糖又會(huì)加重感染的發(fā)生率。另外糖尿病患者早期腎功能損害會(huì)產(chǎn)生蛋白尿，蛋白尿會(huì)使腎盂腎炎的發(fā)生率增高[10]。尿路感染大多發(fā)病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時(shí)多為病情嚴(yán)重，治療難度大。

糖尿病尿路感染患者女性多于男性，這與女性特殊的生理結(jié)構(gòu)相關(guān)。女性的尿道短，距離肛門的位置較近，易引起腸道菌群異位感染情況。另外女性糖尿病患者陰道內(nèi)環(huán)境平衡功能減弱，抵抗外來(lái)致病菌的能力下降，易并發(fā)尿路感染。男性患者由于尿路刺激征不明顯，容易被忽略。在本研究中，男性患者的尿路感染發(fā)生率為9.60%，尿路感染在男性患者中也較常見(jiàn)，早發(fā)現(xiàn)早治療可有效控制感染蔓延。

3.2 病原菌分布 本研究發(fā)現(xiàn)檢出率較高的病原菌主要是大腸埃希菌、腸球菌屬、真菌和肺炎克雷伯菌。其中大腸埃希菌、腸球菌屬和肺炎克雷伯菌均為腸道條件致病菌。糖尿病患者免疫力下降，腸道微生態(tài)環(huán)境紊亂，菌群異位定植引發(fā)內(nèi)源性感染。

男性患者鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率明顯高于女性。鮑曼不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵菌，不能以發(fā)酵的形式對(duì)各種糖類的能量進(jìn)行利用，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求比較低，易潛伏于泌尿系統(tǒng)而長(zhǎng)期存在，容易導(dǎo)致反復(fù)感染，甚至發(fā)展為慢性感染，給臨床選用合適的抗菌藥物帶來(lái)很大困難。非發(fā)酵菌感染與高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及抗生素不合理使用等密切相關(guān)[11]。

3.3 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性 有研究顯示，糖尿病是CRAB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。碳青霉烯類藥物被認(rèn)為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的最后一道防線，由于大量不合理的使用，CRAB的耐藥率高達(dá)一半以上。粘菌素和替加環(huán)素雖有良好的抗菌活性，但治療成本高且大量使用會(huì)加重患者菌群失調(diào)，使多重耐藥菌株大量繁殖成為致病菌，加重治療難度，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

減少用藥量，縮短用藥時(shí)間，可有效緩解糖尿病患者長(zhǎng)期用藥過(guò)程中對(duì)身體的損害。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他革蘭陰性桿菌，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選取抗菌藥物，并密切監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療情況，個(gè)體化選擇抗菌藥物，緩解多重耐藥的產(chǎn)生。

綜上所述，糖尿病尿路感染患者以女性居多。但鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率男性大于女性。由于鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)不同的抗菌藥物耐藥率均較高，治療難度大，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)充分考慮鮑曼不動(dòng)桿菌的性別差異和耐藥性情況，選擇合適的抗菌藥物，并及時(shí)有效的參照尿培養(yǎng)結(jié)果改進(jìn)治療方案，降低多重耐藥的發(fā)生。