錢(qián)正美 陳 強(qiáng) 施 琴

江蘇省鹽城市口腔醫(yī)院口腔頜面外科 224001

顴骨骨折指的是患者的顴骨與顴弓因外部暴力碰撞后出現(xiàn)塌陷的一種面部骨折類(lèi)型[1]，可以引發(fā)包括張口受限和眶下神經(jīng)損傷在內(nèi)的一系列并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。此外，由于顴弓的顴骨處軟組織較少，當(dāng)顴骨受到嚴(yán)重的外傷后不能夠及時(shí)進(jìn)行有效的治療，所受的骨折創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者造成終身傷害，還會(huì)影響患者的面部美觀。臨床上治療顴骨骨折常用的手段是開(kāi)放復(fù)位手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行顴骨的復(fù)位，但該手術(shù)需要對(duì)患者的顴面部進(jìn)行較大面積的暴露，所以患者在手術(shù)結(jié)束后容易出現(xiàn)術(shù)后感染和腫脹等并發(fā)癥[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)有著創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)單和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，所以本文就使用經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)用于臨床治療顴骨骨折的價(jià)值進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月—2019年9月收治的顴骨骨折患者40例，進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顴骨外科學(xué)(2000)》中顴骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線(xiàn)檢查顴骨、顴弓有明顯骨折和移位現(xiàn)象的患者；單側(cè)骨折；骨折影像學(xué)分析Knight與Noah分類(lèi)在Ⅲ～Ⅵ型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有骨質(zhì)疏松和凝血功能障礙的患者；存在陳舊性骨折、其他面部骨折，手術(shù)禁忌者；具有心、腦、肝腎等原發(fā)性疾病者。將40例顴骨骨折患者分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組20例，男12例，女8例，年齡24～58(37.19±4.86)歲；病程0.80～2(1.27±0.24)個(gè)月。觀察組20例，男11例，女9例，年齡25～58(37.23±4.82)歲；病程0.80～2(1.25±0.19)個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行靜脈局部麻醉。

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的顴骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)，即在確定好骨折部位后，以手術(shù)刀沿上頜結(jié)節(jié)與上頜第3顆磨牙之間的側(cè)面做長(zhǎng)度為2～3cm的黏膜切口，將骨膜分離器從上頜結(jié)節(jié)外側(cè)伸入切口后，使用骨膜分離器將骨折的顴骨骨片用力向外前方提起，復(fù)位顴面部骨折部位；復(fù)位完成后縫合切口。

1.2.2 觀察組實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)：(1)標(biāo)記好骨折部位后，使用手術(shù)刀在患處耳屏上方2cm處做長(zhǎng)度為2mm的斜切口，而后給予患者10mg的0.5%利卡多因(上海朝暉藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格20ml∶0.4g)對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，并于麻醉生效后，按面部表層、皮下組織、顳筋膜的順序依次切開(kāi)組織。(2)隨后找到顳肌與顳筋膜間隙，采用寬骨膜分離器沿著顳肌和顳筋膜實(shí)施穿刺，最終抵達(dá)患者M(jìn)型顴骨的最低處后，使用2mg/kg的氯胺酮(浙江九旭藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609，規(guī)格10mg∶0.1g)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)合靜脈麻醉。當(dāng)麻醉起效后，以患者的顳肌作為支撐點(diǎn)將骨折的顴骨骨片復(fù)位。(3)復(fù)位結(jié)束后，使用寬骨膜分離器對(duì)顴骨進(jìn)行檢查，然后抽離寬骨膜分離器，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后評(píng)估并對(duì)比兩組臨床效果，同時(shí)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和疼痛等手術(shù)指標(biāo)，以及治療前后面部損傷程度評(píng)分，并對(duì)患者出院前并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(1)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)在患者體征穩(wěn)定后，對(duì)其術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者的疼痛等級(jí)越高。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后使用三維CT檢測(cè)患者面部，以張口受限程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：治療后患者的顴骨解剖面復(fù)位完全，張口程度改善；有效：經(jīng)過(guò)治療后，患者的顴骨解剖面基本復(fù)位，張口程度好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療后患者較治療前并無(wú)明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。(3)面部損傷程度評(píng)分：分別在治療前后使用AIS-90 第9版國(guó)際疾病分類(lèi)名稱(chēng)對(duì)患者的張口受限(OP)、咬合關(guān)系(M)、顏面畸形(FD)三個(gè)主要病征進(jìn)行評(píng)分，取患者面部傷處最嚴(yán)重的3個(gè)部分(分別記為 A1、A2、A3)相加所得的值與OP值、M值、FD值的和相乘，得出頜面創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分 (MTSS)，即:MTSS =(A1+A2+A3)×(OP+M+FD)；分?jǐn)?shù)越高表示患者面部損傷越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率對(duì)比 治療后，兩組治療總有效率比較，觀察組較對(duì)照組高(χ2=4.33，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)與治療前后MTSS評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療前MTSS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組治療后的MTSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)與治療前后MTSS評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組少(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顴骨作為面部比較突出的部分，易受到外部撞擊而發(fā)生骨折，其骨折發(fā)生率在所有頜面損傷中占比達(dá)25%左右，由于該部位解剖部位比較特殊，當(dāng)發(fā)生骨折后會(huì)引起面部塌陷甚至是畸形，患者面部下方組織被壓迫導(dǎo)致張口受限。因?yàn)榧膊∮绊?，患者張口受限的情況還會(huì)影響到口腔的咬合功能，甚至是牽連到視力，致使視力正常功能出現(xiàn)障礙，所以臨床治療該病以改善面部美觀、改善張口受限與咬合不全、恢復(fù)患者眼球運(yùn)動(dòng)為主要原則。而本文使用的經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)是一種新型的手術(shù)方法，該手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可有效改善其預(yù)后以及生活質(zhì)量。

在本文結(jié)果中，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明，經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)對(duì)顴骨骨折患者的治療效果顯著。分析原因，以往臨床對(duì)該病進(jìn)行復(fù)位，多為閉合式、開(kāi)放式。其中閉合式復(fù)位方法復(fù)位并不完全，該方法由于固定不穩(wěn)定導(dǎo)致復(fù)位部位出現(xiàn)移位以及愈合不良等情況。開(kāi)放式復(fù)位方法雖然復(fù)位效果較好，但該術(shù)式對(duì)手術(shù)視野具有較高的要求，這就表示手術(shù)的開(kāi)展需要做較大的切口才能夠滿(mǎn)足手術(shù)要求，這就導(dǎo)致手術(shù)需要?jiǎng)冸x的組織較多、術(shù)中視野狹窄，比較容易損傷到患者骨折部位的軟組織，引發(fā)術(shù)后感染。而本文使用的經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)，術(shù)中所做的切口較小，使用的輔助工作可擴(kuò)大術(shù)中視野，避免了患者骨折部位受到二次損傷，患者術(shù)中損傷較少，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程可隨之得到相應(yīng)縮短，患者預(yù)后良好，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也能夠得到相應(yīng)的減少。

本次治療結(jié)束后，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組治療后的MTSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因，治療人員通過(guò)將患者面部的創(chuàng)口長(zhǎng)度控制在2mm這個(gè)區(qū)間內(nèi)，使患者在術(shù)中的出血量有了明顯的降低。其次，經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)通過(guò)采用利卡多因麻醉增強(qiáng)了患者對(duì)于骨折部位的感知度，并以氯胺酮麻醉完成了骨折部位的無(wú)痛復(fù)位作業(yè)，大幅度地緩解了患者術(shù)后的疼痛程度[4]。同時(shí)，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)有著操作簡(jiǎn)單和手術(shù)切口較小的特點(diǎn)，治療人員能夠有效地對(duì)患者進(jìn)行顴骨骨面的清理和復(fù)位，患者顴骨復(fù)位良好，其面部美觀可得到有效改善，而MTSS評(píng)分也隨之降低[5]。另外，本次治療結(jié)束后，觀察組患者的術(shù)后感染、腫脹發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)的切口較小，降低了患者創(chuàng)口細(xì)菌感染的概率，并能有效的清理患者骨折的顴骨顴弓上附著的肌纖維和骨碎片，因此減少了患者顴面部組織所釋放的炎性介質(zhì)，使患者術(shù)后出現(xiàn)腫脹癥狀的可能性也得到了大幅度的降低[6]。

綜上所述，對(duì)顴骨骨折患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位術(shù)的效果明顯，既可以有效地減少患者的術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，又能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并能夠盡最大可能恢復(fù)患者面部美觀度，值得臨床進(jìn)行推廣。