于巍巍 何 震

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 154002

感染性休克是由微生物引起的膿毒癥伴休克，主要的臨床癥狀為血壓下降、皮膚蒼白、肢端濕冷等，嚴(yán)重者會(huì)影響機(jī)體各器官，使得機(jī)體出現(xiàn)代謝功能紊亂、組織細(xì)胞缺血缺氧，危及生命安全[1]。目前臨床上主要采用積極、足量、有效抗感染和擴(kuò)容、升壓等方式進(jìn)行治療，其中短程脈沖式高容量血液濾過能夠通過增加置換液的輸入量提高對大中分子溶質(zhì)的對流清除作用，但是存在技術(shù)要求高、治療費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)[2]。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，能夠增強(qiáng)心肌收縮力，改善膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)[3]。鑒于此，本文為了探討左西孟旦聯(lián)合短程脈沖式高容量血液濾過對ICU感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及氧合指標(biāo)的影響，選取2018年2月—2020年2月收治的138例ICU感染性休克患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵循隨機(jī)數(shù)字表法將2018年2月—2020年2月收治的138例ICU感染性休克患者均分為對照組和聯(lián)合組。對照組中男41例，女28例；年齡32～71歲，平均年齡(52.06±10.27)歲；感染部位：肺部感染28例、急性腹膜炎及腹腔膿腫18例、化膿性膽管炎12例、蜂窩組織炎8例、泌尿系統(tǒng)感染3例。聯(lián)合組中男40例，女29例；年齡32～72歲，平均年齡(52.10±10.30)歲；感染部位：肺部感染29例、急性腹膜炎及腹腔膿腫17例、化膿性膽管炎13例、蜂窩組織炎7例、泌尿系統(tǒng)感染3例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》確診為感染性休克患者[4]；(2)ICU收治患者；(3)患者及家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有精神或意識(shí)障礙者；(2)對本次研究用藥有嚴(yán)重過敏史者；(3)不接受本次治療者。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予早期液體復(fù)蘇、廣譜抗生素抗感染、機(jī)械通氣、去甲腎上腺素維持血壓等方式進(jìn)行治療。對照組再加用短程脈沖式高容量血液濾過進(jìn)行治療，采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過，日間以85ml/(kg·L)劑量的置換液治療6～8h，血流量為250ml/min左右；夜間以35ml/(kg·L)劑量的置換液治療，血流量為130ml/min左右。12h更換一次濾器，共治療3d。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟旦(生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5ml∶12.5mg)治療，第1次靜脈滴注12μg/kg左西孟旦注射液10min，另外按0.1μg/(kg·min)微泵輸注入左西孟旦24h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[5]：患者治療后24h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，相關(guān)癥狀消失判定為顯效；患者治療后48h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，相關(guān)癥狀基本消失判定為有效；患者治療后意識(shí)、生命體征及相關(guān)癥狀無明顯改善或死亡判定為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：利用飛利浦公司生產(chǎn)的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者治療前及治療4h、24h后的心率，采用美國愛德華公司生產(chǎn)的持續(xù)新排量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者治療前及治療4h、24h后的外周血管阻力(SVRI)。(3)氧合指標(biāo)：采用持續(xù)新排量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者治療前、治療4h、24h后的靜脈血氧飽和度(SvO2)，采用全自動(dòng)生化分析儀測試兩組患者治療前及治療4h、24h后的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組的總有效率為97.10%，明顯比對照組的82.61%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.949，P=0.005<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前，兩組HR和SVRI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4h、24h后，聯(lián)合組HR顯著下降，對照組HR顯著上升，聯(lián)合組明顯比對照組更低；SVRI均顯著上升，聯(lián)合組明顯比對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 氧合指標(biāo) 治療前，兩組SvO2、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4h、24h后，均顯著上升，聯(lián)合組明顯比對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比

表3 兩組氧合指標(biāo)對比

3 討論

感染性休克是一種發(fā)病率、死亡率較高的循環(huán)障礙綜合征，對患者的生命構(gòu)成極大的威脅，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確治療是感染性休克的關(guān)鍵，目前臨床上的治療方法為抗休克治療和病因治療。其中短程脈沖式高容量血液濾過是一種臨床治療ICU感染性休克患者的新技術(shù)，其日間大劑量置換液，能夠最大限度清除炎性介質(zhì)，夜間減少置換液配制，使患者有充足的休息時(shí)間，保證低血壓患者良好的耐受性[6]。但是近年來臨床研究報(bào)道[7]，短程脈沖式高容量血液濾過治療ICU感染性休克患者對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大。

同時(shí)左西孟旦具有增強(qiáng)心肌收縮力、改善冠脈的血流供應(yīng)、抑制磷酸二酯酶Ⅲ的作用[8]。故本次為了探討左西孟旦聯(lián)合短程脈沖式高容量血液濾過對ICU感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及氧合指標(biāo)的影響，選取138例ICU感染性休克患者進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合短程脈沖式高容量血液濾過治療患者的總有效率為97.10%，明顯比應(yīng)用短程脈沖式高容量血液濾過治療患者的82.61%高。這是由于左西孟旦以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合而產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，能夠有效穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克，快速使得ICU感染性休克患者意識(shí)恢復(fù)，穩(wěn)定生命體征，進(jìn)而提高治療效果。

另外，左西孟旦可通過使ATP敏感的K+通道開放而產(chǎn)生舒張血管作用，使得冠狀動(dòng)脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠脈的血流供應(yīng)、SVRI，提高氧合指標(biāo)。故本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合短程脈沖式高容量血液濾過治療4h、24h后HR明顯低于應(yīng)用短程脈沖式高容量血液濾過治療患者，SVRI、SvO2、PaO2/FiO2明顯高于應(yīng)用短程脈沖式高容量血液濾過治療患者。

綜上所述，應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合短程脈沖式高容量血液濾過治療ICU感染性休克患者效果顯著，明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合指標(biāo)，值得推廣。