李湘波

湖南省長沙市第三醫(yī)院 410015

消化性潰瘍穿孔(Perforation of peptic ulcer，PPU)是普外科急腹癥中較為常見的一類疾病[1]，其中十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生更為常見。隨著十二指腸潰瘍侵蝕程度的加深，逐漸突破黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層從而最終誘發(fā)十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生，是消化性潰瘍并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種。其病情進(jìn)展迅速、嚴(yán)重程度危急，常伴有大出血、感染性休克，嚴(yán)重情況下可危及生命[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)方式在臨床已經(jīng)得以普及。伴隨著對微創(chuàng)和美容的更高追求，在十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)所表現(xiàn)的創(chuàng)傷程度低、術(shù)后瘢痕少等優(yōu)點(diǎn)愈發(fā)凸顯[3]。本文對比分析單孔腹腔鏡和常規(guī)多孔腹腔鏡兩種手術(shù)方式治療十二指腸潰瘍的臨床效果，以期對十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式選擇提供相應(yīng)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2019年12月于我院就診的十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡手術(shù)治療并符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的84例患者相關(guān)臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組。觀察組采用單孔腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式，共計42例，男17例，女25例，年齡25～63歲，平均年齡(49.3±12.6)歲，穿孔時間2.4～5.6h，平均時間(4.3±0.8)h，穿孔直徑0.4～1.3cm，平均直徑(0.8±0.2)cm。對照組采用常規(guī)腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式，共計42例，男21例，女21例，年齡27～64歲，平均年齡(51.6±7.5)歲，穿孔時間1.8～5.7h，平均時間(4.1±1.3)h，穿孔直徑0.5～1.6cm，平均直徑(0.9±0.4)cm。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者一般情況無明顯差異(P>0.05)，相關(guān)臨床資料數(shù)據(jù)具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，既往消化性潰瘍病史，查體具備十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)，年齡為18～65歲，影像學(xué)檢查提示膈下游離氣體，且穿孔時間符合十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者為未成年人或高齡患者，存在手術(shù)禁忌證，既往腹部手術(shù)史，合并其他系統(tǒng)功能障礙，存在并發(fā)癥。

1.3 治療方法 兩組患者均由熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)的同一治療組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，由高年資麻醉科醫(yī)師對其病情進(jìn)行相應(yīng)評估后，常規(guī)留置胃管及尿管后均采用氣管插管全身麻醉處理。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師團(tuán)隊經(jīng)驗豐富，合作默契?；颊呷∑脚P位，根據(jù)手術(shù)需要可調(diào)整患者頭腳高低、左右傾斜等體位關(guān)系，CO2氣腹壓≤12mmHg(1mmHg=0.133kPa，氣腹壓根據(jù)患者麻醉監(jiān)測情況可做適當(dāng)調(diào)整)。常規(guī)消毒鋪巾后，觀察組患者于臍部上緣皮膚做一大小約1.5cm橫向切口，插入氣腹針后使之成功建立氣腹，然后于切口部左右兩側(cè)放置trocar觀察孔與操作孔。維持腹壓穩(wěn)定后，經(jīng)腔鏡探查證實并尋得潰瘍穿孔位置后，于十二指腸潰瘍穿孔上方0.5cm始進(jìn)針至潰瘍下方0.5cm處出針縫合十二指腸腸壁全層。對照組于臍部做一1cm切口，同時于左側(cè)腋前線肋緣下2cm、左鎖骨中線平臍處分別做合適大小切口。分別置入相應(yīng)大小trocar后，由鏡頭探查尋得潰瘍位置后，經(jīng)主輔操作孔配合操作，間斷全層縫合潰瘍穿孔部位。兩組患者視病情嚴(yán)重程度決定是否需要行腹腔沖洗及留置引流管，術(shù)后均行禁食水、胃腸減壓、抑酸、抗感染及營養(yǎng)支持等常規(guī)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者手術(shù)時間、出血量、排氣時間、住院時間、臥床時間、切口感染率、鎮(zhèn)痛劑使用率、腹腔并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組排氣時間、住院時間、臥床時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛劑使用情況 觀察組術(shù)后切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率及鎮(zhèn)痛劑使用率均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛劑使用情況對比[n(%)]

3 討論

十二指腸潰瘍穿孔是常見普外科急腹癥，病情進(jìn)展迅速、程度危急，常伴出血、感染甚至死亡。潰瘍穿孔發(fā)生后，腸腔內(nèi)部的消化液、食物經(jīng)潰瘍穿孔部進(jìn)入腹腔后產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎、細(xì)菌性腹膜炎。而針對該病的臨床治療，著重點(diǎn)主要在及早關(guān)閉潰瘍穿孔，制止腹膜炎進(jìn)展。十二指腸潰瘍穿孔的治療方式上常以外科手術(shù)治療為主[4]，與早期臨床應(yīng)用較多的胃大部分切除術(shù)不同，目前臨床主要為十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。實施單純潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)對患者自身創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)及腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡外科技術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸得以普及。這使得該病手術(shù)方式自傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)、常規(guī)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)已逐步發(fā)展至單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

單孔腹腔鏡技術(shù)具備著腔鏡技術(shù)較開腹手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢、快速明確診斷、直觀病情嚴(yán)重程度以及患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時具備著進(jìn)一步微創(chuàng)化、縮短住院時間、減少創(chuàng)傷、降低感染風(fēng)險等優(yōu)勢。也將術(shù)后切口瘢痕留置于臍部，具有很強(qiáng)的隱蔽性，較大程度提高了術(shù)后的美觀效果。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明，單孔腹腔鏡技術(shù)并未明顯增加手術(shù)難度，同時對機(jī)體的創(chuàng)傷也并未增加。較之常規(guī)腹腔鏡治療方式，單孔腹腔鏡治療方式并未存在明顯手術(shù)復(fù)雜性提升的問題。其次，觀察組在排氣時間、住院時間、臥床時間方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這表明，單孔腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得患者的胃腸功能恢復(fù)加快，病情好轉(zhuǎn)治愈速率得以提升。減少住院時間以及臥床時間，也降低了住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有助于進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者生活質(zhì)量。在術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛劑使用情況方面，觀察組術(shù)后切口感染率、腹腔并發(fā)癥發(fā)生率及鎮(zhèn)痛劑使用率均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，單孔腹腔鏡技術(shù)在術(shù)后具有降低感染及腹腔并發(fā)癥風(fēng)險、減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用的優(yōu)勢。

單孔腹腔鏡技術(shù)所展露的獨(dú)特優(yōu)勢，使得更多的臨床醫(yī)生愿意選擇該術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療。但單孔腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用也存在著其自身發(fā)展的局限性。首先，對臨床醫(yī)生來說單孔腹腔鏡技術(shù)具有更長的學(xué)習(xí)曲線[6]。最主要的難點(diǎn)即為單孔設(shè)置所導(dǎo)致器械間相互干擾產(chǎn)生的“筷子效應(yīng)”以及對手術(shù)操作者單手縫合技術(shù)的高要求。單孔條件限制了操作活動空間以及視野條件，所有器械均需在統(tǒng)一操作孔內(nèi)工作使得手術(shù)三角消失。由于缺少吸煙孔道，使得視野清晰度也存在一定問題。針對“筷子效應(yīng)”，也可在器械選擇上做出努力。例如，前部呈彎曲的形狀則更有利于術(shù)者避免該項不利影響[7]。近年來隨著對縫合器具及技術(shù)的不斷研究探討，例如使用倒刺線、可吸收線、腹腔鏡輔助縫合鉤針、機(jī)器人輔助的應(yīng)用等[3，8-9]，大大降低了單孔腹腔鏡縫合過程中的難度，更有利于單孔腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用。其次，對于患者來說術(shù)后臍疝等并發(fā)癥風(fēng)險也在提升。針對肥胖患者、老年患者、合并有糖尿病及原有臍疝患者，在選擇單孔腹腔鏡術(shù)式時都要慎重考慮術(shù)后并發(fā)臍疝的風(fēng)險。雖然單孔腹腔鏡技術(shù)目前存在一定的自身局限性，但追求高標(biāo)準(zhǔn)美容患者以及部分特殊從業(yè)患者則更傾向于選擇單孔腹腔鏡技術(shù)。

綜上所述，在十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)中，單孔腹腔鏡技術(shù)并未增加操作時間和出血創(chuàng)傷，卻具有明顯縮短患者住院時間、加快恢復(fù)進(jìn)程、減少術(shù)后不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛麻醉藥物使用率的優(yōu)勢特點(diǎn)。但由于單孔腹腔鏡技術(shù)目前所具備的器械干擾、高難度縫合、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線延長、術(shù)后并發(fā)臍疝風(fēng)險等局限性，使得臨床醫(yī)生在選擇該術(shù)式時仍需慎重考慮患者實際情況，不能單純?yōu)榱嗣烙^而選擇該術(shù)式，需具體分析患者病情需要而決定是否采用單孔腹腔鏡技術(shù)行十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)。